martes, 20 de agosto de 2024

Atención Prehospitalaria y Atención Inicial de los Pacientes Traumatizados en los Servicios de Urgencias 3

 DE LA EVIDENCIA A LA PRÁCTICA CLÍNICA; RECOMENDACIONES DE BUENA PRÁCTICA

 

Sobre la reanimación con líquidos

1) No hay certeza acerca del mejor momento para administrar líquidos y acerca de qué volumen de líquidos se debe administrar. Aunque un mayor volumen de líquidos mantiene la TA, también puede agravar la hemorragia al diluir los factores de coagulación en la sangre.

2) No existen pruebas de que una solución coloide es más efectiva o segura que otra, aunque los intervalos de confianza son amplios y no excluyen las diferencias clínicamente significativas entre los coloides. Se necesitan ensayos más grandes de tratamiento con líquidos si se van a detectar o excluir diferencias clínicamente significativas en la mortalidad.

3) No hay pruebas de ensayos controlados aleatorios (ECA) de que la reanimación con coloides reduce el riesgo de muerte, comparada con la reanimación con cristaloides, en pacientes con traumatismos, quemaduras o después de una intervención quirúrgica. Dado que los coloides no se asocian con una mejoría en la supervivencia, y ya que son más costosos que los cristaloides, resulta difícil ver cómo puede justificarse su uso continuo en estos pacientes fuera del contexto de los ensayos controlados aleatorios.

4) No existen pruebas de que la albúmina reduzca la mortalidad comparada con opciones más baratas como la solución salina en pacientes con hipovolemia. No existen pruebas de que la albúmina reduzca la mortalidad en pacientes en estado crítico con quemaduras e hipoalbuminemia. Todavía es cuestionable la posibilidad de que existan poblaciones de pacientes altamente seleccionados en estado crítico, a los cuales pueda indicárseles la albúmina. Sin embargo, ante la ausencia de pruebas de un beneficio

de la albúmina en la mortalidad y el gran coste de ésta comparada con otras alternativas como la solución salina, parece razonable que sólo se use en el contexto del ensayo controlado aleatorio bien ocultado y de poder estadístico adecuado.

5) No disponemos de datos suficientes que permitan decir que la solución hipertónica de cristaloides es mejor que la isotónica y la casi isotónica para la reanimación de pacientes con traumatismos, quemaduras o que se sometieron a una cirugía. Sin embargo, los intervalos de confianza son amplios y no excluyen diferencias clínicamente significativas. Se necesitan más ensayos que mencionen de forma clara el tipo y la cantidad de líquido que se usó y que sean lo suficientemente extensos como para detectar una diferencia clínicamente importante.

 

Sobre los traumatismos craneoencefálicos

1) No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los resultados de los pacientes con lesión cerebral por traumatismo agudo. El tratamiento con estos agentes produce hipotensión arterial en uno de cada cuatro pacientes tratados. El efecto hipotensivo de la terapéutica anula cualquier efecto beneficioso sobre la disminución de la presión intracraneal (PIC), ya que provoca una influencia negativa en la presión de perfusión cerebral (PPC).

2) El aumento en mortalidad con esteroides en este ensayo sugiere que éstos ya no deben usarse sistemáticamente en personas con lesión por TCE. A falta de un metaanálisis, se considera que debe darse más importancia al resultado del ensayo mayor.

3) El tratamiento con manitol para la PIC elevada puede tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad comparado con el tratamiento con pentobarbital, pero puede tener un efecto perjudicial sobre la mortalidad cuando se compara con la solución salina hipertónica. El tratamiento dirigido por PIC muestra un pequeño efecto beneficioso comparado con el dirigido por los signos neurológicos y los indicadores fisiológicos. Los datos sobre la efectividad de la administración prehospitalaria de manitol son insuficientes.

4) Se han probado un gran número de fármacos en el tratamiento de la agresividad relacionada con el traumatismo craneoencefálico, pero no hay pruebas sólidas de su eficacia. Por consiguiente, es importante elegir los fármacos con pocos efectos secundarios y controlar su efecto. Los bloqueadores beta tienen las mejores pruebas de eficacia y merecen más atención. La ausencia de evidencia destaca la necesidad de mejores evaluaciones de los fármacos para este problema importante.

5) El tratamiento con hipotermia después de la lesión cerebral traumática no ha demostrado reducir las probabilidades de muerte o la discapacidad, y aumenta el riesgo de neumonía.

 

Sobre las lesiones raquimedulares

La administración de dosis altas del esteroide metilprednisolona es el único tratamiento farmacológico que mostró tener eficacia en un ensayo aleatorio de fase III cuando se puede administrar dentro de las 8 horas después de haberse producido la lesión. Un ensayo reciente indica beneficios adicionales al prolongar la dosis de mantenimiento de 24 a 48 horas, si se debe retrasar el inicio del tratamiento entre 3 y 8 horas después de producida la lesión.

 

Sobre el control de hemorragias

No existe evidencia suficiente de los ensayos controlados aleatorios de los agentes antifibrinolíticos en el traumatismo para apoyar o refutar un efecto del tratamiento clínicamente importante. Se requieren más ensayos controlados aleatorios de los agentes antifibrinolíticos en el traumatismo.

 

Sobre técnicas invasivas

Una longitud del catéter de 4,5 cm puede no penetrar la pared del pecho de una cantidad importante (9,9-35,4%) de la población, dependiendo de la edad y del sexo. Se necesitan agujas de longitud variable para la evacuación de un neumotórax a tensión en ciertos grupos de la población.

 

Acerca de las pruebas complementarias de diagnóstico

1) La evidencia a partir de los ECA es insuficiente para justificar la promoción de algoritmos clínicos basados en la ecografía para el diagnóstico de pacientes con sospecha de traumatismo abdominal contuso.

2) Instrumentos como la elaboración de criterios clínicos (sencillos y generalizables) pueden ser muy útiles para identificar pacientes con traumatismo por contusión con bajas probabilidades de tener lesión de columna a nivel cervical. La aplicación práctica del instrumento reduciría al menos un 12% las radiografías solicitadas. La probabilidad de no encontrar una lesión cervical utilizando este instrumento sería algo inferior a 1 por cada 4.000 pacientes, o dicho de otro modo, cada médico de Urgencias necesitaría 125 años de práctica clínica para que le ocurriera una vez.

3) A pesar de la alta sensibilidad y del valor predictivo negativo (VP-) de instrumentos como la elaboración de criterios clínicos determinantes de baja posibilidad de lesión intracraneal, y ante la posibilidad de la existencia de lesiones inadvertidas, tan sólo se considera apropiado reducir mediante estos criterios un 10% el número de TAC que se solicitan para pacientes con lesiones menores de cabeza.

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