Infecciones Oftalmológicas III: Infecciones Corneales

Queratitis Infecciosa

Infección ocular común y potencialmente peligrosa para la visión. Sus secuelas contribuyen a los índices mundiales de ceguera corneal. La integridad de los mecanismos de defensa oculares como los párpados, película lagrimal, epitelio corneal, sistema inmune y flora microbiana es fundamental para evitar la colonización de microorganismos patógenos.

Clasificación:

Bacterianas.

Representan el 65-90% de todas las infecciones corneales. Ocurre típicamente en ojos con uno o más factores de riesgo. Los grupos principales son:

a) Cocos grampositivos (80%): S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, Streptococcus viridans, Enterococcus spp,

b) Bacilos gramnegativos:(15-35%) suelen producir infecciones graves, Pseudomonas (asociado con el uso diario de lentes de contacto blandas y contaminante habitual en ambiente hospitalario), enterobacterias (asociadas a uso de lentes de contacto y soluciones oftálmicas contaminantes) y Moraxella (agente causal de queratitis en individuos desnutridos, alcohólicos y diabéticos),

c) Otros microorganismos: Bacillus spp, Mycobacterias tuberculosas y no tuberculosas y anaerobios estrictos.

Fúngicas

Representan menos del 5% en países desarrollados y 10-15% en países en vías de desarrollo. Los hongos filamentosos (Fusarium spp y Aspergillus spp, Curvularia spp), causan infección en relación con traumatismo corneal por ramas u otro material vegetal o tras uso de lentes blandas terapéuticas en córneas dañadas y levaduras (Candida spp y especialmente albicans), afectan a huéspedes inmunocomprometidos, y córneas con ulceración crónica o uso prolongado de esteroides tópicos.

Presentan menos signos y síntomas inflamatorios inicialmente y posteriormente puede presentar un infiltrado en anillo y múltiples pequeños focos satélites.

Parásitos

a) Protozoos: Acanthamoeba: asociada su aparición al uso de lentes de contacto o a la exposición de agua o tierra contaminada después de un traumatismo ocular (baño con lentes de contacto puestas). Se caracteriza por la presencia de un dolor desproporcionado para los signos que presenta, con evolución progresiva y tórpida. Microsporidia, rara vez causan infección en el hombre.

b) Helmintos: causa más frecuente de ceguera en países tropicales.

Víricas

Los más frecuentes son el virus del herpes simple, el virus varicela zóster y adenovirus.

Es necesario contacto personal para que se produzca contagio, siendo la principal puerta de entrada la piel y mucosas. Tipos:

Virus herpes simple:

Puede provocar conjuntivitis folicular aguda, adenopatía preauricular y vesículas cutáneas, perioculares y palpebrales, generalmente unilateral. Cuando hay afectación corneal, la queratitis herpética epitelial, ocasiona fotofobia, dolor, lagrimeo e incluso pérdida visual.

Se puede ver desde una queratitis punteada superficial a una lesión dendrítica sobreelevada, que es la precursora de la úlcera dendrítica, y se trata de una lesión lineal, ramificada con bulbos terminales y bordes epiteliales sobreelevados que tiñe con fluoresceína. Si progresa, se ensancha formando una úlcera geográfica.

En caso de aproximarse a limbo y vasos sanguíneos se denomina úlcera marginal. Si progresa y profundiza se afecta el estroma corneal y aparecería una queratitis estromal herpética.

Virus varicela zóster

La erupción cutánea puede afectar a una o a las 3 ramas del nervio trigémino, en fase maculopapular, vesicular, pustular y finalmente costra. El exantema tiene distribución metamérica y respeta la línea media. La afectación ocular suele presentarse como una conjuntivitis papilar y vesículas en los párpados, pero puede haber vesículas, pústulas y flicténulas en la conjuntiva y limbo.

Pueden verse infiltrados corneales similares a flicténulas. Las lesiones corneales incluyen: queratitis punctata, microdendritas y queratitis numular. Acompañándose en el 40% de los casos de uveítis anterior.

Traumáticas

Se producen con la entrada de un cuerpo extraño en la córnea y sobreinfección.

Clínica

En casos graves presenta ojo rojo, inyección ciliar, dolor, fotofobia, blefaroespasmo y disminución de la agudeza visual. En la exploración se aprecia un infiltrado blanquecino-amarillento en el lecho de la úlcera, acompañado de reacción en cámara anterior o hipopion.

Diagnóstico

La historia clínica y exploración biomicroscópica minuciosa es de gran importancia. Ante un cuadro sospechoso de queratitis infecciosa grave se debe realizar raspado corneal, obtener muestras y enviar a Microbiología para su procesamiento. Inmediatamente después se iniciará tratamiento antibiótico tópico intenso.

Tratamiento

Las queratitis infecciosas se consideran bacterianas hasta que se demuestre lo contrario. La evolución depende del inicio precoz del tratamiento.

1) No se debe realizar oclusión ocular.

2) Colirios antibióticos reforzados (colirio de cefalosporina 3ª generación + vancomicina cada hora).

3) Colirio ciclopléjico 1% cada 8H.

4) No utilizar lentes de contacto.

5) Analgésicos orales.

6) En casos graves podrían utilizarse antibióticos subconjuntivales.

Casos especiales:

• Acanthamoeba: propamidina 0,1% o hexamidina 0,1% cada hora (de día y de noche las primeras 48H).

• Queratitis fúngicas: colirio antibiótico de natamicina al 5% cada hora o colirio anfotericina B 0,15%-0,25% cada hora.

• Queratitis por herpes simple: pomada oftálmica de aciclovir 5 veces al día + colirio ciclopléjico 1% 3v/día + tobramicina 3v/día.

• Queratitis por herpes zóster: aciclovir 800mg 5 veces al día, vía oral durante 7-10 días + colirio tópico antibiótico, por ejemplo tobramicina 4 veces al día, una semana + ungüento de bacitracina o eritromicina sobre las lesiones cutáneas 2 veces al día.

• Traumáticas: colirio antibiótico tópico (tobramicina o ciprofloxacino 4 veces/día 7 días + colirio ciclopléjico 1% 2-3 veces/día 2 días).
Técnica Lavado Ocular y aplicación Medicamentos vía Oftalmica