ALTERACIONES DEL POTASIO: HIPOPOTASEMIA - HIPERPOTASEMIA

 

Hipopotasemia

 

Se considera que estamos ante una hipopotasemia cuando las cifras de Potasio sérico <3.5mEq/l.

·          Leve: K+ < 3,5 mEq/l

·          Grave: K+ < 2,5 mEq/l

Comenzaremos realizando una valoración inicial: ABC; prestando especial interés a la aparición de arritmias, a la clínica neuromuscular (debilidad muscular, calambres, parálisis arrefléxica, parálisis ascendente progresiva, insuficiencia respiratoria) o afectación del sistema nervioso central (irritabilidad, síntomas psicóticos, letargia). 

Estos síntomas aparecen generalmente con valores inferiores a 2,5-3 mEq/l, pero pueden aparecer con cifras más elevadas si se instaura rápidamente o en pacientes con factores de riesgo como cardiopatía, tratamiento antiarrítmico (sobre todo digoxina), aumento de la actividad beta-adrenérgica o alteraciones iónicas concomitantes.

Iniciaremos la historia clínica preguntando sobre la existencia de factores que pueden causar un insuficiente aporte de K+ o pérdidas corporales excesivas (vómitos o diarrea).

Importante monitorizar: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO₂, así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea. Hay que prestar atención a la aparición de alteraciones del ECG: bajo voltaje del QRS, aplanamiento o inversión de onda T, aparición de onda U prominente, descenso del ST y prolongación del QT. Pueden aparecer arritmias como extrasístoles, bradicardia sinusal, taquicardias auriculares o de la unión, bloqueo aurículoventricular, taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.

Canalizaremos una vía periférica con SSF.

Procederemos a la extracción de analítica sanguínea (si no se ha realizado antes) y glucemia.

En pacientes con hipopotasemia leve asintomática, sin factores de riesgo, no es preciso el tratamiento inmediato:

·         Si K+ > 3 mEq/l: valoraremos el alta en el lugar con derivación a su médico habitual.

·         Si K+ 2,5-3 mEq/l: se valorará el  traslado para un control más estrecho de la reposición.

Se iniciará tratamiento inmediato iv en:

Hipopotasemia sintomática (clínica neuromuscular, alteraciones en ECG).

Hipopotasemia severa (K <2,5 mmol/l).

Cifras superiores en pacientes con graves factores de riesgo.

Administraremos Cloruro potásico IV a dosis de 20 mEq/hora, si es posible con bomba de infusión. Para ello se:

Diluirá 2 ampollas de Cloruro Potásico en 500 ml de SSF.

Utilizaremos SF pues el Suero Glucosado puede dar lugar a la liberación de insulina, disminuyendo ésta aún más el potasio sérico.

En caso de PCR, administraremos Cloruro Potásico IV a dosis de 10 mEq IV en 5 min (máximo 2 mEq/min). Se puede repetir esta dosis si se considera necesario.

Traslado inmediato con SVA con monitorización electrocardiográfica.

Se repetirá la analítaca cuando el traslado sobrepasa los 20-30 minutos para ajustar la tasa de reposición si mejoran los síntomas o se alcanzan cifras de 3 mEq/l.

 

 

Hiperpotasemia

 

Se considera que hay una hiperpotasemia cuando las cifras de Potasio sérico son >5,5mEq/l.

·         Leve: K+ 5,5 - 6,5 mEq/l

·         Moderada: K+ 6,5 - 7,5 mEq/l

·         Grave: K+ > 7,5 mEq/l

Comenzaremos siempre con la valoración inicial: ABC, prestando especial interés a la aparición de arritmias y la clínica neuromuscular (debilidad, parestesias, parálisis muscular). Los síntomas dependen de las cifras de potasio y de la rapidez con la que se produce la elevación.

En caso de necesidad de asistencia ventilatoria, evitaremos la administración de succinilcolina (no útil en el músculo cardíaco ya despolarizado.

Monitorizaremos siempre: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO₂, así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea.

Observaremos la aparición de alteraciones del ECG según la siguiente secuencia: onda T picuda, descenso del ST, ensanchamiento del QRS y alargamiento de PR, alargamiento de QT, aplanamiento y desaparición de la onda P, patrón de onda bifásica. En casos graves pueden aparecer bloqueos de rama y arritmias (bradicardia o paro sinusal, ritmos ventriculares lentos, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, asistolia).

Realizaremos analítica sanguínea (si no se ha realizado antes) y glucemia.

Si se trata de una hiperpotasemia moderada asintomática: (K+: 6,5 - 7,5 mEq/l).

Canalizaremos una vía periférica con SG 10%: Se pueden conseguir concentraciones similares con 500 ml de SG 5% más 2 ampollas y 1/2 de Glucosa monohidrato IV (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) más 10 UI de Insulina de acción rápida IV en 30 minutos (el tiempo esperado de corrección de la hiperpotasemia comienza a los 15 minutos de la infusión y tiene su pico a los 60 minutos).

Si existen problemas de sobrecarga de volumen, administraremos un bolo de 10 UI de Insulina de acción rápida iv inmediatamente seguidos de 100 ml de SG al 50% en 5 minutos.

Puede añadirse Salbutamol IV (0,5 mg/1 ml): Diluiremos 0,5 mg (1 ampolla) en 99 ml de SG 5% y administraremos en 20-30min. Su mecanismo de acción es el mismo que el de la insulina.

Puede añadirse Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% en dosis de 0,5 mEq/Kg (40-50 ml) infundida en 5 minutos (en diferente vía) solo si pH < 7,20.

Valoraremos la administración de diuréticos para eliminar el K+ del organismo, como la Furosemida IV a dosis de 40 mg en pacientes hipervolémicos. Usaremos con precaución en pacientes normovolémicos para evitar hipovolemia. En pacientes hipovolémicos debe restaurarse antes la volemia.

Es poco probable que los pacientes con insuficiencia renal avanzada respondan a los dos últimos tratamientos. En estos pacientes debe evitarse la sobrecarga de volumen y minimizar los tiempos de traslado pues probablemente precisen técnicas de depuración extrarrenal.

En caso de hiperpotasemia grave (K+ > 7,5 mEq/l) o hiperpotasemia con alteraciones electrocardiográficas o clínica neuromuscular grave:

Administraremos Gluconato Cálcico 10 % IV.

Prepararemos 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv en 2-3 min según gravedad. Repetirmos las dosis cada 10 min, si no hay mejoría electrocardiográfica, hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).

Suspenderemos la perfusión si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl.  Tendremos precaución en pacientes digitalizados. Administraremos calcio solamente en caso estrictamente necesario  (no existencia de ondas P o QRS ensanchado) y a un ritmo más lento (20 min), ya que podría inducir intoxicación digitálica.

Continuaremos con las mismas medidas descritas para la hiperpotasemia moderada asintomática.

Reevaluaremos la corrección del equilibrio electrolítico y ácido-base mediante la analítica sanguínea.

Traslado en SVA con preaviso hospitalario y con monitorización electrocardiográfica.