PACIENTE QUEMADO

 

 

Ante la situación de un paciente quemado a la llegada del equipo al lugar del siniestro siempre es importante la evaluación de la escena y la aplicación de las medidas de seguridad necesarias, priorizando la seguridad del personal asistencial

Siempre seleccione un espacio asistencial óptimo, sin exposición a riesgos.

Valoraremos inicialmente al paciente quemado como un paciente traumatizado por agente térmico, siendo el gran quemado equiparable al paciente politraumatizado. Así, sólo tras estabilización del XABCD se procederá a la valoración de las quemaduras y su tratamiento.

Aseguraremos la permeabilidad de la vía aérea mediante su aislamiento precoz, con protección de la columna cervical si fuese necesario.

Valoraremos la existencia de signos y síntomas de quemadura inhalatoria e intoxicación por humo, así como quemaduras en orofaringe y circunferenciales totales en cuello, que precisarán aislamiento precoz de la vía aérea.

Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂, cooximetría y temperatura así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea. Recuerde que los valores de TA en miembros quemados pueden estar falseados por el edema o las escaras necróticas.

Realizaremos extracción para analítica sanguínea y valoraremos especialmente los niveles de lactato (indicadores indirectos de intoxicación por derivados del cianuro).

Aplicaremos oxigenoterapia a alto flujo con mascarilla reservorio ante signos de insuficiencia respiratoria, Sat O₂ < 92% o con tendencia descendente (recuerde que en intoxicación por humo los valores están falsamente elevados) o ante sospecha de intoxicación por CN o CO.

Valoraremos el agente lesional, circunstancias y tiempo de exposición. En un incendio recabaremos e información de Bomberos sobre las sustancias detectadas.

Valoraremos continuamente la permeabildiad de la vía aérea y realizaremos su aislamiento ante:

·         Signos y síntomas de inhalación de humo.

·         Quemaduras en cara y cuello.

·         Signos y síntomas de quemadura inhalatoria

·         Quemaduras de gran extensión (superficie corporal quemada (SCQ) > 50%).

·         Necesidad de elevadas dosis de sedo-analgesia grande.

·         Insuficiencia respiratoria que no mejora con oxigenoterapia.

·         Ante un edema de glotis instaurado que impida la intubación traqueal, está indicada la cricotiroidotomía.

Administraremos Fluidoterapia de manera individualizada con cristaloides templados, siempre en función del estado clínico del paciente y de su respuesta a la misma, evitando la sobreexpansión. En ausencia de shock, en pacientes con SCQ > 20% se puede utilizar una de las siguientes fórmulas para la reposición de las pérdidas por evaporación y tercer espacio:

·         Fórmula de Broke modificada: 2 ml (3 ml en niños) x kg de peso x SCQ.  El 50% de los ml estimados se administrarán en las primeras 8 horas desde la lesión.

·         Regla del 10: calcule redondeando el % de SCQ a la decena más alta y multiplique x10, siendo el resultado los ml a administrar en la primera hora. En pacientes con peso > 80 kg se añadirán 100 ml por cada 10 kg de peso por encima de los 80.

Si el paciente no está intubado debe realizarse una observación continua de la vía aérea y la respiración, ya que la rehidratación del paciente puede aumentar el edema y obstruir la vía aérea tanto superior como inferior. Recuerde que las quemaduras inhalatorias y por electrocución precisan mayores volúmenes de reposición.

Retiraremos anillos, pulseras y cualquier prenda o adorno que pueda producir compresión o "efecto torniquete”, o que perpetúe el “efecto quemadura”. Retiraremos la ropa dejando las zonas adheridas a la piel, que deberán ser enfriadas/lavadas.

Descartaremos traumatismos torácicos abiertos o cerrados asociados que pongan en riesgo la vida del paciente.

Valoraremos el estado neurológico, descarte posible TCE asociado y relaciones síntomas como cefalea, mareo, somnolencia, desorientación, estupor, coma y convulsiones con una posible intoxicación por CN/CO, así como alteraciones visuales y de conducta asociada a otros gases tóxicos.

Iniciaremos la analgesia en función del estado del paciente, la intensidad y la tolerancia al dolor, utilizando si es posible una analgesia multimodal.

Expondremos al paciente con control térmico y determine la profundidad de la quemadura y su extensión (sólo quemaduras de 2º y 3º) según:

·         “Regla de los 9” de Wallace en pacientes mayores de 15 años (Cabeza y cuello: 9%; Miembros superiores: 18%; Tronco anterior: 18%; Tronco posterior: 18%; Miembros inferiores: 36%; Genitales: 1%).

·         La Regla de “la palma de la mano o regla del 1” es válida para calcular la SCQ en áreas pequeñas, equivaliendo la mano completa del paciente al 1% de SCQ.

Realizaremos cura local de la quemadura. En quemaduras extensas, con SCQ en torno a un 20%, preste atención al control de pérdidas de calor. Si es factible, monitorizaremos la temperatura central con sonda esofágica.

Evitaremos irrigar con agua o SSF frío para no contribuir a aumentar la hipotermia.

Utilizaremos apósitos de gel de agua o cualquier tipo de apósito húmedo (SF) y cubriremos éstos y al paciente, con manta aluminizada para reducir la evaporación al mínimo y disminuir el dolor por corrientes de aire.

Mantendremos el habitáculo del vehículo lo más caliente posible.

Realizaremos escarotomía si la quemadura afecta al tórax y compromete la dinámica ventilatoria a pesar de un correcto manejo de la vía aérea.

Colocaremos sonda vesical y controlaremos la de diuresis.

Valoraremos el uso de Omeprazol IV a dosis de 1 mg/kg (máx. 40 mg) en 100 ml de SF perfundidos en 20-30 min. No administrar en neonatos.

Trataremos las otras posibles lesiones asociadas.

El traslado siempre en SVA a centro de quemados con preaviso hospitalario a pacientes con:

·         Quemaduras de 2º o 3º grado con extensión de > 15% de SCQ en adultos.

·         Quemaduras de 2º grado con extensión de > 10% de SCQ o de 3º grado con extensión > 2% de SCQ en niños y ancianos.

·         Quemaduras de 2º o 3º grado que afecten a cara, cuello, manos, pies, periné, axilas y otros pliegues de flexo extensión.

·         Quemaduras químicas y eléctricas.

·         Quemaduras con lesiones asociadas (trauma severo, fracturas y lesión de partes blandas, inhalación de humos, etc.).

·         Quemaduras inhalatorias y con afectación del estado hemodinámico.

·         Quemaduras con riesgos asociados (antecedentes clínicos del paciente como diabetes, inmunodepresión, etc.).

Valoraremos la trasferencia a Hospital del resto de quemaduras no incluidas en las anteriores.

Descartaremos agresiones y, ante sospecha de quemaduras sospechosas de maltrato, actúe según procedimiento.

En aquellos pacientes con problemas sociales e imposibilidad de cuidados adecuados, realizaremos el traslado hospitalario independientemente de la gravedad.

 

Quemaduras especiales

Químicas:

 

Extremaremos las medidas de seguridad y, si es posible, elimine el tóxico.

Retiraremos las prendas contaminadas y guárdelas en una bolsa cerrada.

Irrigaremos las zonas expuestas con abundante SSF o agua durante un mínimo de 15 min con cuidado de no inducir hipotermia en lesiones extensas. El lavado inicial debe iniciarse en todas las quemaduras químicas menos las causadas por cemento, sosa cáústica, ácido sulfúrico concentrado, litio y sodio metálico. Si se trata de polvo elimínelo con sistema de arrastre suave antes de irrigar la zona.

Usaremos Difoterina inmediatamente recordando que su efecto neutralizante es tiempo dependiente. Su eficacia óptima ocurre entre los 2 y los 10 minutos tras la agresión.

Trasladaremos todas las quemaduras químicas a centro de quemados, y valoraremos, en función de su extensión, la realización de preaviso hospitalario.