Definido en el
artículo 19 de la Convención de los Derechos del Niño de las Naciones Unidas de
1989, ratificada en España como: “Toda violencia, perjuicio o abuso físico o
mental, descuido o trato negligente, maltrato o explotación, mientras el niño
se encuentra bajo la custodia de sus padres o cualquier otra persona o
institución que lo tenga a su cargo”.
Tipología
El maltrato infantil
puede ser:
Maltrato físico: es el daño físico o enfermedad
provocado de forma no accidental por padres o cuidadores. Dentro del maltrato
físico se pueden considerar el castigo corporal, la intoxicación no accidental,
la mendicidad y la explotación laboral.
Abuso sexual: es una forma de maltrato físico
especial que consiste en la explotación sexual de un menor con vistas a obtener
placer o beneficios económicos. Puede ser con o sin contacto físico.
Maltrato
emocional: es el
ocasionado por insultos, amenazas, críticas o desprecio por parte de algún
miembro de la familia o de los profesores.
Maltrato por
negligencia o abandono:
el menor no recibe afecto, estimulación ni apoyo para su óptimo desarrollo.
Otros tipos de
maltrato de difícil clasificación son el síndrome de Münchausen por poderes
y el retraso no orgánico del desarrollo.
Hay que distinguir
la situación de riesgo social del maltrato físico propiamente dicho. Se
considera riesgo social a la existencia de un perjuicio para el menor que no
alcanza la gravedad suficiente para justificar su separación del núcleo
familiar, siendo preciso articular intervenciones en su entorno para prevenir
la institucionalización del menor.
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Factores
relacionados con la familia
Antecedentes de
malos tratos familiares.
Familias
desestructuradas.
Carencia de
experiencia en el cuidado de los menores.
Adicción a
sustancias y ludopatías.
Enfermedad mental o
problemas psicológicos.
Bajo cociente
intelectual.
Poca tolerancia al
estrés.
Factores
relacionados con el niño
Embarazo no
deseado.
Prematuridad.
Menores
hiperactivos.
Menores con
problemas de desarrollo neurológico, psicomotricidad, etc.
Fracaso escolar.
Factores
relacionados con el entorno social
Desempleo,
problemas laborales y escasos recursos económicos.
Ausencia de apoyo
familiar, social o institucional.
Aislamiento social.
Síndrome de
alienación parental.
Aceptación de la
violencia en la educación de los niños
Anamnesis
Puede ser motivo de
sospecha si es incongruente con los hallazgos clínicos y resulta básica para
detectar factores de riesgo e indicadores de maltrato.
Debe ser realizada
por la persona con mayor experiencia, en un lugar privado, asegurando la
confidencialidad. Hay que recoger, literalmente, las palabras utilizadas por el
niño, evitando las preguntas directas, sin sugerir las respuestas, con
objetividad, respeto y sin juzgar. Se debe evitar duplicar las entrevistas para
evitar que el paciente no reviva el trauma y que no elabore la historia
inicial.
En el caso del abuso
sexual, puede ser la única prueba. Hay que realizar una anamnesis completa y
detallada sobre quién y cómo, el lugar, la hora, las circunstancias y la naturaleza
del contacto sexual. Conviene tener versiones por separado de los
padres/cuidadores y del menor. Es muy importante referir literalmente la
primera versión de los hechos.
Motivo de
consulta: los
padres o cuidadores suelen consultar porque no le ven bien, porque llora mucho
o por accidentes, heridas o fracturas de explicación incongruente o
contradictoria, o cuyo mecanismo de producción desconocen. Hay que valorar si
el mecanismo de la lesión es compatible con el desarrollo psicomotor del niño.
Otras veces los síntomas de consulta son neurológicos no claramente explicados.
Nunca dicen la causa real a no ser que sospechen de maltrato de otros
cuidadores.
Tiempo
transcurrido desde la lesión:
en ocasiones existe un evidente retraso en llevar al niño al hospital o buscar
ayuda médica.
Antecedentes
personales y familiares:
se deben buscar factores de riesgo e indicadores de maltrato. Se debe preguntar
por lesiones previas, hospitalizaciones y asistencia a urgencias (la asistencia
repetida puede ser sugestiva de maltrato físico, negligencia o síndrome de
Münchausen por poderes).
Comportamiento
del niño: es
importante observar la actitud y el comportamiento del niño y entre éste y los
adultos que acompañan al niño.
El comportamiento de
los niños es de rechazo o falta de conexión con los padres; el niño está
triste, pasivo o excesivamente agresivo y, en caso de negligencia o abandono,
puede adoptar conductas de adulto con sobreprotección a sus padres, sus
hermanos o demasiado infantil, con conductas de autocomplacencia, como chuparse
el dedo o balancearse.
Hay que pensar en
negligencia o abandono ante repetidos intentos de suicidio, fingimiento de
síntomas o agravamiento de enfermedades.
O son niños
sometidos a sus padres, dóciles, pasivos, deseosos de agradar y con sentimiento
de culpa cuando irritan a sus padres o son solitarios, tristes, carentes de
espontaneidad, que ocultan las agresiones sufridas y que aceptan los castigos
corporales como algo justificado.
Comportamiento
de los padres o cuidadores:
suele ser peculiar. Pueden estar excesivamente preocupados ante lesiones leves
o indiferentes ante lesiones de gravedad. La actitud puede ser fría y distante
respecto al niño. A veces se evidencian síntomas de enfermedad mental, alcoholismo,
drogadicción o aspecto sucio y descuidado.
Exploración
Física
La exploración
física debe ser completa pero hay que evitar exploraciones innecesarias y
repetidas. Hay que anotar los parámetros de crecimiento y buscar lesiones en
piel, mucosas, genitales y ano, describiendo detalladamente las lesiones e
indicando, si es posible, el tiempo de evolución de las mismas y el mecanismo
posible de producción. En el caso de abuso sexual, la exploración se debe hacer
junto con el médico forense si ha
existido contacto físico reciente (<72H). Éste recoge y custodia las
muestras.
Aspecto: en el caso de negligencia, se
observa que los niños están sucios, mal vestidos o vestidos de forma inadecuada
para la estación del año, hambrientos, con retraso del crecimiento, desnutridos
o no vacunados ni escolarizados.
Lesiones en piel
y mucosas:
heridas, laceraciones, mordiscos, equimosis y hematomas: suelen localizarse en
las zonas tradicionales de castigo: glúteos, nalgas y caderas, cara, extremo
proximal del brazo y piernas, espalda, cuero cabelludo, manos y pies, oídos,
genitales, nariz y boca.
Es frecuente
encontrar lesiones en distintos estadios evolutivos y bilaterales.
El color de la
contusión sirve para calcular el tiempo de evolución de la lesión, la
discrepancia entre la fecha estimada por la exploración y la obtenida en la
anamnesis es altamente sugestiva de maltrato: negruzco, azul intenso: <24H;
rojo, violáceo: 1-5 días; rojo-púrpura:
5-7 días; verdoso:
7-10 días; amarillento: 2-4 semanas. En ocasiones las lesiones pueden tener
morfología troquelada por el agente causal: mordedura, la distancia entre la
huella de los caninos >3cm indica que es de adulto, cuerda, hebilla, dedos
de la mano, etc.
Quemaduras: las quemaduras secas por
contacto suelen tener bordes nítidos y precisos, con la forma del objeto
utilizado (plancha, cigarros, utensilios de cocina, etc.) y se localizan en
partes cubiertas y en zonas de castigo. Las escaldaduras, producidas por
contacto con un líquido caliente, son más frecuentes y suelen presentar bordes
nítidos, forma de guante o calcetín o en casquete en glúteos (por inmersión de
partes acras) y profundidad homogénea. Suelen ser bilaterales y sin lesiones típicas
de salpicaduras.
También se puede
encontrar arrancamiento o fracturas de dientes, alopecias por arrancamiento o
decúbitos prolongados y laceraciones en boca.
Lesiones óseas: se deben buscar signos de fractura:
dolor, deformidad ósea, crepitación, etc.
Traumatismo
craneal: son la
principal causa de muerte en los niños maltratados. Se encuentran desde
traumatismos simples del cuero cabelludo con edema, alopecia traumática,
cefalohematoma o desgarros, hasta traumatismos complejos con fracturas
múltiples y lesiones intracraneales: hematoma subdural, hemorragia
subaracnoidea, etc. El síndrome del niño zarandeado se produce por sacudidas
bruscas del niño que provocan hemorragias retinianas bilaterales y hematoma
subdural o hemorragia subaracnoidea. Puede asociarse con lesiones vertebrales y
medulares.
Lesiones
viscerales: son
raras pero producen una gran mortalidad, sobre todo las intraabdominales.
Región
ano-genital: los
niños no suelen presentar lesiones en los genitales. En las niñas la
exploración se debe realizar en posición genupectural, de rodillas, apoyándose
en los codos o en posición de rana, en los brazos de la madre. Hay que evaluar
la existencia de daños físicos evidentes en la vulva, lesiones, infecciones o
inflamaciones y restos de secreciones, la integridad del himen (escotaduras,
irregularidades) y su diámetro horizontal de apertura; un orificio himeneal
grande no permite establecer el diagnóstico pero es sugestivo del mismo.
El ano se explora
en niños y niñas, colocándole en decúbito lateral con las rodillas contra el
tórax. Se debe investigar la presencia de hematomas, dilataciones varicosas, fisuras,
desgarros, pliegues engrosados o desaparecidos y el tono del esfínter
(dilatación anal refleja o mayor de 1’5cm y con forma de “O”).
Sistema nervioso: los signos y síntomas
neurológicos pueden encontrarse en las intoxicaciones intencionales y en las
lesiones intracraneles producidas por traumatismos craneales o en el síndrome
del niño zarandeado.
Pruebas
Complementarias
Hemograma y estudios
de coagulación: para descartar trastornos de la coagulación en el caso de
existir lesiones hemorrágicas en la piel.
Técnicas de imagen:
se realizan radiografías óseas si existe sospecha de fractura. En menores de 2
años se realiza una serie ósea completa (obligada incluso ante una primera
sospecha de maltrato dado que éste suele ser recurrente). La gammagrafía ósea
puede detectar fracturas que no se evidencian radiológicamente. Son sugerentes de
maltrato las fracturas múltiples costales, metafisarias de huesos largos, sobre
todo en lactantes que aún no caminan, en espiral, de nariz y mandíbula, o en
diferentes estadios de consolidación. Para estimar la antigüedad de la fractura
nos puede servir la cantidad de callo de fractura (se forma en 8-10 días) y
remodelación en la radiografía (varios meses). Las fracturas de cráneo pueden
ser sugerentes cuando son múltiples, con hundimiento óseo, diastasiadas y que cruzan
suturas.
Ecografía y
TAC/RMN cerebral y abdominal:
si se sospecha lesión a este nivel o en casos de maltrato grave. La ecografía
transfontanelar negativa no descarta la presencia de lesiones.
Fondo de ojo: se debe realizar en menores de
2 años: las hemorragias retinianas bilaterales en ausencia de otra patología
son muy sugerentes de maltrato (síndrome del niño zarandeado).
Tóxicos en orina: si existe sintomatología
neurológica confusa.
Fotografías: previa petición de
consentimiento a los familiares.
En los casos de
abuso sexual se tomarán muestras de interés legal por el médico forense, si
existe contacto físico reciente y muestras de interés clínico-asistencial; si
existe sospecha de contacto físico: cultivos de secreciones a nivel genital,
anal u oral (la detección de N. gonorrhoeae o Treponema pallidum pueden
confirmar el diagnóstico) y serologías de sífilis, VHB y VIH. Según la edad de
la paciente también se realizarán pruebas de embarazo.
Pauta
de Actuación
Una vez identificado
un posible caso de maltrato, hay que tratar las lesiones y asegurar la
protección del menor. La notificación de los posibles casos de maltrato es una
obligación legal y profesional y debe hacerse tanto de los casos graves y
evidentes como de los aparentemente leves (sospecha) y las situaciones de
riesgo. Se notifica siempre a los Servicios Sociales y a las instituciones que
se consideren necesarias, como al Juez de Guardia (parte de lesiones), informe
al Fiscal de Menores, Policía – Grupo de Menores de la Policía Judicial
(GRUME), Comisión de Tutela del Menor (CTM) o a otras.
Notificación
y Actuación en el Maltrato Infantil
Situación de
riesgo social
No existe peligro
inmediato para el menor, por lo que se procederá al alta hospitalaria ya que la
actuación social puede seguirse dentro del núcleo familiar. Se realizará
notificación a los Servicios Sociales.
Sospecha o
diagnóstico probable/cierto de maltrato infantil
Se realiza parte de
lesiones (siempre que existan lesiones físicas producidas por malos tratos) al
Juez de Guardia, en que se haga constar la sospecha de maltrato. Deben
describirse con precisión las lesiones encontradas en la exploración física.
En ocasiones el
facultativo puede necesitar llamar al Juzgado y/o comunicarse con el GRUME
(grupo de menores) de la Policía o con la Fiscalía de Menores con objeto de
agilizar cualquier acción judicial posterior y, consecuentemente, las medidas
de protección que se deriven.
Rellenar la hoja de
notificación de maltrato, que puede ser distinta para cada Comunidad Autónoma.
Notificación a los
Servicios Sociales.
Criterios de
Ingreso
Una vez realizadas
las actuaciones anteriores, se pueden dar dos situaciones:
Si se valora que
para el menor la situación es grave o confusa, o de riesgo para el niño, aunque
no existan motivos clínicos de ingreso, se le debe ingresar en el servicio de
pediatría y notificarlo a los Servicios Sociales. Si los padres se negaran al
ingreso, después de insistir y justificarlo sin éxito, se debe contactar con el
Juzgado de Guardia para conseguir un ingreso judicial.
Durante el ingreso,
los trabajadores sociales comunicarán por escrito a la Comisión de Tutela del
Menor la situación y se adoptarán las medidas pertinentes.
Si la situación no
es de riesgo para el menor, tras realizar las notificaciones pertinentes, se
procederá al alta hospitalaria.
Notificación
y Actuación en el Abuso Sexual Infantil.
Según la situación
se actúa de diferente manera.
1. Casos con
contacto físico y <72H transcurridas desde que ocurrieron los hechos: el
abuso sexual debe considerarse como una urgencia médica y social.
Se realiza un parte
de lesiones al Juez de Guardia y se remite de forma urgente al Juzgado de
Guardia. El juez puede autorizar la toma de muestras o enviar urgentemente al
forense a recogerlas.
En algún supuesto,
el facultativo puede necesitar llamar al Juzgado y/o comunicarse con el GRUME
(grupo de menores) de la Policía o con la Unidad de Atención y Protección a la
Familia (UAPF) del Cuerpo de Policía Municipal con objeto de agilizar cualquier
acción judicial posterior a efectos de la toma de declaración y presencia del
médico forense y de cara a la toma de muestras y custodia de pruebas.
Se rellena la hoja
de notificación de maltrato.
Se notifica a los
Servicios Sociales que, además de intervenir, derivan al menor al Centro de
Intervención en Abusos Sexuales Infantiles (CIASI), previa información a los
padres.
2. Casos con contacto
físico y >72H transcurridas desde que sucedieron los hechos y casos sin
contacto físico: no existe urgencia en la atención médica ni las pruebas son
valorables para el forense. Se realiza la hoja de notificación de maltrato y se
notifica a los Servicios Sociales, que pueden derivar al menor al Centro deIntervención
en Abusos Sexuales Infantiles (CIASI), previa información a los padres. El
parte judicial se realiza cuando existe sospecha fundada de abuso sexual y
datos en la exploración.
Criterios de
ingreso
Se procede al
ingreso del menor siempre que la situación clínica lo precise o ante la
necesidad de protegerle.
Otras
Consideraciones
Anticoncepción en
las niñas con menarquía se puede administrar en las primeras 72H
levonorgestrel: 1.500μg. Vía oral, en dosis única.
Para tratamiento
profiláctico inmediato para las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se
pautará tratamiento con:
Ceftriaxona IM.:
125mg en dosis única.
Metronidazol oral: 5mg/Kg cada 8H durante 7 días; en adolescentes se pueden administrar 2g en
dosis única.
Azitromicina oral:
20mg/Kg (máximo, 1g) en dosis única.
Si el paciente no
está vacunado, valorar la administración de gammaglobulina específica y vacuna
antitetánica y de hepatitis B en las primeras 24H después de la agresión.
Valorar la
intervención del psiquiatra si existe importante afectación psicológica del
menor.
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