lunes, 27 de julio de 2015

Marcapasos Temporal


Los marcapasos temporales (MT) permiten el tratamiento urgente de pacientes con bradiarritmias severas. Se los utiliza en las situaciones urgentes y con frecuencia en ancianos con estado general deteriorado, inestabilidad hemodinámica y escasa colaboración. 
El objetivo del marcapasos temporal es mantener la FC hasta que la disrritmia crítica haya pasado.



Marcapasos Epicutáneo/Transtorácico.
Es una técnica de emergencia que permite estimular la contracción ventricular en presencia de bloqueo AV o bradicardia sincopal, mediante la colocación de dos electrodos adhesivos desechables que transmiten a través de la piel un impulso eléctrico. Se debe conseguir generar contracción ventricular.

Cuidados de enfermería
Informaremos al paciente de que es una técnica dolorosa y/o molesta porque va a notar las descargas, informándolo de que es provisional hasta la implantación del marcapasos transvenoso.
La piel debe de estar limpia, seca y rasurada si es preciso.
Usaremos el  monitor/desfibrilador que tenga función de marcapasos, en todo momento tendrá monitorización continua y obtendremos tiras de ritmo.
La posición de los electrodos es ántero-posterior o ántero–apical.
Seleccionaremos la función de marcapasos: Frecuencia, intensidad y modo: Fijo o a demanda.
Comprobaremos el ritmo eficaz del marcapasos.

Marcapasos Transvenoso
Es un dispositivo electrónico que aplica estímulos eléctricos al corazón, produciendo la despolarización y contracción cardiaca. La estimulación se realiza mediante la inserción transvenosa de un electrodo que estimulara el endocardio del ventrículo derecho.
Indicaciones más frecuentes
Bloque Aurículo-ventricular (AV) completo.
Disfunción sinusal.
Material necesario: Quirófano de UCI.
Kit estándar para cateterización.
Introductor completo del nº 6/7 F con válvula.
Aleudrina. (3ampollas y 100cc de SF para diluir si es necesario)
Jeringa cargada con 2mg de Atropina.
Intensificador de Rx o escopia y material de protección radiológica.
Plástico estéril para proteger escopia.
Carro de urgencia con desfibrilador y marcapasos transtorácico/epicutáneo.
Monitorización de EKG continua, de presión arterial no invasiva y saturación.
Cama radiotransparente y lámpara quirúrgica.
Componentes del sistema de estimulación cardiaca:
– Generador del impulso.
– Electrocatéter, transmite el impulso.
– Alargadera-conector de marcapasos.
Todos estos sistemas tienen diversos dispositivos de seguridad que evitan tirones en los cables y/o movimientos accidentales de los mandos, si estos dispositivos no están presentes (tapa transparente del generador) no usaremos el generador.

Preparación del paciente y del personal
Explicaremos al paciente el procedimiento, le tranquilizaremos y daremos seguridad.
Colocaremos al paciente en decúbito supino en cama radiotransparente y prepararemos la zona como para el abordaje de una vía venosa central.
Hay que vestirse adecuadamente (bata, guantes, delantal plomado), y preparar el material estéril como para una vía central, cubriendo el arco de la escopia con un protector estéril.
Intervenciones
Monitorizaremos los signos vitales (TA, FC y SatO2) y valoraremos el patrón hemodinámico continuamente.
Comprobaremos que el generador funciona y dispone del cobertor transparente que evita movimientos accidentales de los mandos.
Prepararemos en una mesa con paños estériles todo el material estéril para su utilización.
Canalizaremos y mantendremos una vía venosa de buen calibre permeable con una solución de glucosa al 5%.
Manejaremos la escopia según introducción del electrocatéter al lado contrario de la colocación del facultativo.
Conectaremos el catéter a la conexión del generador del marcapasos en posición apagado, introduciendo ambos polos, positivo y negativo en los correspondientes bornes positivo y negativo del generador.
Se fijaran los valores de FC, mA y mV según orden médica.
Se registrará el umbral de estimulación en el momento de la implantación.
Se realizará EKG de 12 derivaciones tras implantación del marcapasos y cada 24H en ritmo de marcapasos y, si es posible endocavitario y en ritmo propio. Se solicitará placa de Rx de tórax.
Curaremos el punto de punción (SF y Povidona o Cristalmina) cubriendo los electrodos y fijaremos el generador a la cabecera del paciente garantizando su seguridad ante cualquier movilización. Realizarán las curas igual que la de un catéter venoso central.
Mantenimiento del marcapasos temporal
Indicar al paciente que nos avise ante cualquier síntoma extraño como mareo, palpitaciones, dolor, hipo…
Hay que tener cuidado en las movilizaciones para evitar desplazamiento del cable de marcapasos. Informaremos al paciente de la limitación temporal de su movilidad.
Controlaremos las constantes de marcapasos por turno (F.C., mA, mV y umbral de estimulación).
La frecuencia de estimulación final del marcapasos varía según la necesidad fisiológica del paciente (según prescripción). Por lo general, se la deja en 60-80 at/min, pero se la puede poner en apenas 40-50lat/min para aprovechar al máximo los ritmos del propio paciente.
Registraremos por turno del patrón de EKG especificando la entrada o no del MCPT y cualquier observación de interés.

Complicaciones Potenciales
Relacionadas con la vía de acceso: Punción arterial, neumotórax y hemotórax.
Tromboflebitis y embolia pulmonar.
Perforación de ventrículo derecho.
Fallo del generador de impulsos, por defecto de la detección, por sobredetección o fallo de la estimulación.
Otras: arritmias, nudos del catéter, alteraciones del segmento ST y onda t tras el cese de la estimulación, sepsis y endocarditis bacteriana.

Posibles Fallos Precoces del Marcapasos
Fallos en la detección
El MCP no detecta la actividad intrínseca del corazón, y da lugar a una cronología inapropiada del estímulo artificial. La conducta sería aumentar la sensibilidad del marcapasos.
Fallos en la activación
La activación refleja el suministro de la señal eléctrica y está representada en el electrocardiograma por el artefacto de estímulo o punta de marcapasos. Comprobar la unión de los bornes y el generador así como el estado de las pilas del marcapasos (cambiar generador si es preciso).
Fallos en la captura
Es la respuesta eléctrica del corazón frente al estímulo artificial, y se refleja en el electrocardiograma por la aparición del QRS tras la punta del marcapasos. Se aumenta la salida de corriente al marcapasos.
Controlar la duración de la batería mediante la luz indicadora de carga de pila.

Modos de Estimulación
Sincronizado o a demanda
El MCP manda estímulos a demanda, si detecta latido cardiaco deja de mandar estímulos (se inhibe) y si no detecta latido cardiaco manda estímulos del MCP.
La capacidad de detectar actividad cardíaca intrínseca depende de la sensibilidad.
Asincronizado
El MCP manda impulsos de estimulación a una frecuencia fija.
Este método se selecciona girando la tecla de sensibilidad hasta posición asincrónica.
La estimulación asincrónica, como puede competir con la actividad intrínseca cardíaca, puede producir taquiarritmias incluidas taquicardia ventricular y fibrilación ventricular.

Controles e indicadores del generador del marcapasos
Controles de estimulación básica:
Frecuencia:
– Pulsos por minuto.
– Valores: 30-180.
Salida (estimulación), OUTPUT (mA):
– Cantidad de voltaje que dispara en cada latido. Debe ser el estímulo más pequeño capaz de despolarizar al corazón.
– Valores: 0'1 a 20 mA.
Sensibilidad (mV):
– Nos permite activar o desactivar la sensibilidad del marcapasos.
– Cuando está activada el MCP puede detectar actividad cardiaca intrínseca. Se utiliza activada en el modo de estimulación sincrónico.
– Valores de 0´5 (más sensible) a 20 mV (menos sensible).
– Cuando está desactivada el MCP no tiene capacidad de detectar actividad cardiaca intrínseca. Se utiliza para el modo de estimulación Asincrónico.
Marcha y paro:
– Para apagar algunos generadores hay que apretar simultáneamente los botones marcha y paro.
Indicadores luminosos:
Estimulación:
– El piloto verde: Parpadea cada vez que genera un impulso pero no nos indica que haya generado una contracción cardiaca.
Detección:
– El piloto naranja: Parpadea cada vez que detecta actividad intrínseca.
Pila baja:
– El piloto amarillo: Empieza a parpadear cuando el nivel de carga de la pila disminuye.

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