viernes, 24 de julio de 2015

Urgencias pediátricas I: Quemaduras


Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la 3ª causa de muerte por accidente en <14 años (detrás del accidente de tráfico y el ahogamiento) y la 2ª en <4 años.
Son más frecuentes en varones y con edades entre 2-4 años. La mayoría ocurren en el ámbito doméstico, un 80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato físico.
La localización más frecuente de las quemaduras es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello.



Quemaduras Eléctricas
Las lesiones producidas por electricidad varían en función de distintos parámetros: de la resistencia de la piel y mucosas, del tipo de corriente eléctrica y de la frecuencia y duración del contacto. Las de bajo voltaje dan lugar a quemaduras más leves, que semejan a las producidas por agentes térmicos.
Se diferencian de las térmicas en que aunque la afectación cutánea sea escasa no implica que no exista afectación de tejidos internos. La lesión orofacial por mordedura de cables es una lesión frecuente en la infancia. Hay que vigilar a las 2-3 semanas de producirse la lesión el desprendimiento de la escara que puede provocar una hemorragia profusa.
Las complicaciones que se pueden producir son disrritmias, tetania muscular, edema por destrucción tisular, o fallo renal por depósito de mioglobina.
Se debe realizar en las pruebas complementarias un EkG y un sedimento urinario con determinación de mioglobinuria.
En el tratamiento se instaura fluidoterapia IV paran forzar diuresis con alcalinización de la orina para evitar el depósito de mioglobina en los túbulos renales.
Además puede ser necesaria la realización de escarectomías y fasciotomías.
Quemaduras Químicas
Existen gran cantidad de cáusticos diferentes que pueden dar lugar a quemaduras. La mayoría de los casos son producidos por productos de limpieza y su gravedad generalmente es mayor que las producidas por quemaduras térmicas. Son más agresivos los álcalis que los ácidos.
En el manejo inicial se realizará irrigación copiosa de la zona afectada con suero fisiológico para evitar que el agente lesivo siga actuando.
Evaluación de la quemadura
Profundidad
Su conocimiento es importante para la valoración de la necesidad de injertos posteriores.
Primer grado
Se caracterizan por eritema sin vesículas, con dolor. El ejemplo clásico es la quemadura solar. La epidermis está afectada sin existir ampollas ni pérdida de líquidos por lo que no se contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Curan en 3-7 días sin dejar cicatriz.
Segundo grado superficial
Generalmente se producen por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de curación dura 7-10 días pudiéndose producir una mínima cicatriz o hipopigmentación
Segundo grado profundo
Están producidas por líquidos calientes. Existe afectación de la epidermis y de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos. Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curación con riesgo importante de retracciones y sobreinfección.
Tercer grado
Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas las capas de la piel, pudiendo también afectar fascia, músculo y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o carbonizada.
No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar. Precisan la realización de injertos.

Localización
Afectan a zonas como manos, pies, genitales, periné, articulaciones, cara y cuello, así como las quemaduras circunferenciales, se clasificarán en el grupo de quemaduras graves sin tener en cuenta la extensión de las mismas. Estas quemaduras tienen implicaciones estéticas y funcionales que precisan tratamiento más especializado.
Extensión
Se realiza mediante el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ). En los niños mayores de 14 años, al igual que en los adultos se utiliza la regla de los 9; la cabeza y cada brazo (hasta la punta de los dedos) un 9% de SC cada una, el tronco anterior, el tronco posterior y cada pierna un 18% de SC y el área genital un 1%.
Por debajo de esta edad podemos realizar el cálculo según la gráfica de SC de Shriners, o estimando que la palma de la mano corresponde según los autores en torno a un 0,8-1% de SC; de esta forma, la cabeza representa un 18%, cada uno de los brazos un 9%, las piernas un 14% cada una, los glúteos un 5%,el tronco anterior un 13% y el posterior un 13% de SC.




TRATAMIENTO
Evaluación del ABC
Vía aérea y respiración
En niños con politraumatismo asociado se manejará la vía aérea con control de la columna cervical hasta excluir lesión de la médula espinal cervical.
La inhalación de aire caliente puede provocar edema y obstrucción de la vía aérea en las primeras 24-48H. Se valorara intubación precoz si las quemaduras son faciales, en cejas, ante la presencia de esputo carbonaceo, disfonía, estridor, estertores, sibilancias, alteración del estado de conciencia o cianosis.
Se iniciará oxigenoterapia con mascarilla reservorio al 100% con monitorización de saturación de SatO2 y controles gasométricos con medición de carboxihemoglobina.
Circulación
Los pacientes quemados precisan de la canalización de dos vías periféricas, no debiendo demorar la colocación de una vía intraósea si fuera necesario.
El inicio de fluidoterapia en las primeras horas, reduce la mortalidad y el fallo multiorgánico. Durante las primeras 24H se emplea Ringer lactato y se debe asegurar una diuresis igual o mayor de 1ml/kg/h.
Para calcular las necesidades de líquidos durante el primer día en quemaduras superiores al 10%, la fórmula más empleada es la de Parkland: 4ml/kg/SCQ, contabilizando desde el inicio de la quemadura, reponiendo la mitad de lo calculado en las primeras 8H y el resto en las siguientes 16H.
En pacientes <5 años se añaden las necesidades basales a lo calculado.



Medidas iniciales: control del dolor y tratamiento local
Se deberá separar al paciente de la fuente causante de la quemadura y posteriormente retirar restos de ropa y realizar limpieza de la zona mediante arrastre con agua tibia o suero salino y lavado con antiséptico jabonoso suave. Se pueden aplicar compresas estériles húmedas que también producen alivio local, evitando en todo momento la hipotermia. No se debe aplicar hielo.
Dolor
El control del dolor es un pilar básico del tratamiento, en quemaduras poco extensas se debe emplear paracetamol VO/IV (15mg/kg/dosis) o metamizol IV (20-40mg/kg). En pacientes con mayor extensión de la quemadura o profundidad se empleará cloruro mórfico (0,1mg/kg IV) o fentanilo (1μg/kg IV), si existe estabilidad hemodinámica.
Tratamiento local
El desbridamiento de las ampollas tanto íntegras como rotas se considera una medida terapéutica imprescindible, si bien se debería realizar en el centro donde se complete el tratamiento definitivo del paciente. Está contraindicada la punción externa de las ampollas por el riesgo de infección.
Tratamiento durante el ingreso
1. La antibioterapia profiláctica no reduce la incidencia de las infecciones. Las medidas de asepsia en la manipulación de las quemaduras, así como el empleo de antibioterapia tópica disminuyen la colonización bacteriana. Si se presentan en la evolución signos clínicos o analíticos de infección se realizará toma de cultivos e inicio de antibioterapia de amplio espectro cubriendo Estreptococos y Pseudomonas.
2. Quirúrgico: en el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas se realizará desbridamiento en quirófano bajo anestesia ligera, con posterior cobertura de las mismas, bien con pomadas antibióticas o con aplicación de apósitos biosintéticos.
Las localizadas en cara o genitales se dejan expuestas con curas periódicas con povidona yodada. Dentro de las pomadas antibióticas la más utilizada es la sulfadiazina argéntica al 0,5- 1% por su amplio espectro antibacteriano. Existen diversos apósitos biosintéticos siendo uno de los más utilizados el Biobrane, que consiste en colágeno sobre malla de silicona, indicado en quemaduras de <24-48H de evolución, dérmicas superficiales y superficies lisas. Tienen la ventaja que disminuyen el dolor al permitir curas más espaciadas y aceleran el proceso de cicatrización, si bien su coste económico es mayor que con las curas tradicionales con pomadas antibióticas.
Quemaduras más profundas, articulares, circulares de cuello, tórax, abdomen o extremidades, requieren escariectomías y autoinjertos cuando el paciente esté estable, pero lo más precozmente posible.
3. Es importante el inicio de la alimentación precoz en las primeras 4-6H por sonda nasogástrica o transpilórica para prevenir la aparición de íleo paralítico. Las necesidades calóricas se calcularán de forma individualizada. Se aportarán proteínas entre 2-3gr/kg/día, siendo entre un 20-25% del aporte calórico total. El empleo de aminoácidos como arginina y glutamina puede ser útil en estos pacientes. Entre un 60-70% de las calorías totales se administrarán en forma de hidratos de carbono con controles periódicos de glucemias. Se administrarán oligoelementos y vitaminas, con monitorización de niveles sanguíneos de magnesio y fósforo, que se suplementarán si fuera preciso.
4. Profilaxis con ranitidina de las úlceras de estrés.
5. Se administra toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los 5 últimos años. Se añadirá gammaglobulina antitetánica en los no vacunados.

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