Cirugía en Control de Daños

 

El objetivo de la cirugía con control de daños es establecer un manejo quirúrgico dirigido a controlar de manera puntual el sangrado quirúrgico que no responde a la terapia médica. El fin es evitar las cirugías prolongadas y sus complicaciones, para en un segundo, tercer o más tiempos resolver de manera definitiva las lesiones de resorte quirúrgico. Actualmente existen alternativas a la cirugía abierta como la radiología intervencionista que permite la embolización selectiva de vasos sanguíneos y órganos, y el injerto de stents en lesiones vasculares mayores y periféricas sin los riesgos asociados a los procedimientos abiertos. La profundización específica de este tema, sin embargo, escapa al objetivo de esta revisión cuya focalización está en la terapia médica y no en las técnicas quirúrgicas actual mente en uso.

La RCD es atingente en el trauma pediátrico grave, aunque con algunas consideraciones. Los cristaloides isotónicos deben utilizarse como primera línea, limitando su uso a no más de 100 a 150 ml/kg durante las primeras 24 h y sólo en aquellos pacientes que habiendo recibido hemoderivados aun requieren de fluidos para estabilizar su hemodinamia.

Dada las particularidades fisiológicas de los niños y la poca evidencia existente en esta población, la hipotensión permisiva no debe aplicarse en este escenario.

Resucitación con Control de Daños

 

Se entiende por resucitación de control del daño (RCD) al conjunto de intervenciones estructuradas que se ponen en marcha durante la atención al trauma grave con riesgo elevado de muerte por shock hemorrágico. Comienza en el escenario del accidente, en la atención prehospitalaria, y acompaña al paciente durante todo el proceso, manteniéndose tanto en quirófano como en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Por tanto, en la RCD los esfuerzos deben ir dirigidos a identificar precozmente aquellas lesiones potencialmente letales, con un tratamiento precoz de las mismas si se precisa, mediante técnicas quirúrgicas o intervencionistas y, de manera simultánea, a reponer de manera racional el volumen intravascular tolerando una hipotensión moderada, prevenir de forma enérgica la hipotermia, controlar la acidosis (o evitar que progrese), optimizar los transportadores de oxígeno y realizar un mayor énfasis en la corrección dela coagulopatía inducida por el trauma (CIT).

Sedación y Analgesia en Pediatría

 EVALUACIÓN PREVIA DEL PACIENTE

ANAMNESIS DIRIGIDA (AMPLE)

Alergias o reacciones adversas previas a analgésicos o sedantes.

Medicaciones que recibe habitualmente y consumo de tóxicos.

Patologías previas del paciente (ver clasificación ASA).

Last intake (última ingesta) Se recomienda de forma orientativa que el paciente realice ayunas de líquidos claros: 2 horas; leche materna 4 horas; leche de fórmula artificial, leche de vaca o comida ligera: 6 horas; sólidos con grasas: mínimo 8 horas; salvo si se trata de una sedación mínima o solo se utiliza óxido nitroso al 50 %, que no es necesario.

Eventos recientes.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Edad, peso, FC, SatO2, Tª, TA, etCO2.

Auscultación cardiorrespiratoria (identificar posibles intercurrencias infecciosas que puedan incrementar el riesgo de laringoespasmo).

Vía aérea (cabeza, cuello, boca y mandíbula): detectar factores que puedan dificultar la intubación. Clasificación de Mallampati (óptimo grado I-II).

Contraindicación relativa: vía área difícil.

Una vez realizados, el paciente puede ser clasificado según la ASA (contraindicación relativa ≥ III).

 

ELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS

Depende del tipo de procedimiento a realizar y del tipo de paciente.

 

 

TÉCNICA

PREPARACIÓN

Lugar: box adecuado para realizar procedimientos de sedoanalgesia

Material: fármacos, monitorización

 Personas: personal sanitario entrenado en procedimientos de sedoanalgesia

DESARROLLO

1)    Anamnesis y exploración dirigidas

2)    Programar el tratamiento: fármaco y vía

3)    Solicitar consentimiento informado

4)    Medidas no farmacológicas en todos los pacientes

5)    Toma de constantes vitales e inicio de monitorización del paciente

6)    Administración del fármaco seleccionado. Doble checking de dosis

 

7)    Determinar idoneidad grado sedación para iniciar procedimiento

8)    Monitorización continua

9)    Alerta a la aparición de posibles efectos adversos. Registro cada 5 minutos

CUIDADOS TRAS LA TÉCNICA

Lugar: mantener al paciente en box adecuado hasta recuperación de sedoanalgesia

Material: monitorización

Personas: personal entrenado para detectar complicaciones/monitorizar

Criterios de alta/cuidados posteriores: instrucciones de vigilancia domiciliaria

Dolor y Sedación en el Paciente Traumático 2

 

FÁRMACOS Y PROCEDIMIENTOS

1. Midazolam

Es una benzodiazepina utilizada como ansiolítico, amnésico, sedante, hipnótico, relajante muscular y anticonvulsivante. Al no tener un efecto analgésico es recomendado utilizarla en combinación con opioides.

Su mecanismo de acción se basa en un modulador alostérico de GABA. En su farmacocinética, cuenta con un metabolismo hepático y una eliminación vía renal; así mismo, se lo puede administrar por vía oral (alta biodisponibilidad), vía muscular o vía venosa (biodisponibilidad total).

En el contexto de paciente con trauma, la vía de administración de elección es la intravenosa, la cual cuenta con un tiempo de latencia de 1-2 minutos y una duración del efecto de 60 minutos.

La dosis en pacientes adultos es de 0,02 a 0,03 mg/kg, con aumento de dosis según la respuesta del paciente.

Dolor y Sedación en el Paciente Traumático 1

 

FISIOLOGIA DEL DOLOR

En el contexto hospitalario de pacientes con trauma, el dolor y la ansiedad deben ser eliminados no sólo por razones éticas y humanitarias, sino también para evitar respuestas fisiopatológicas que resultarían perjudiciales y contribuirían al daño rápido y posiblemente irreversibles del organismo.

Además, al eliminar la ansiedad se elimina también el sufrimiento del individuo y disminuye la percepción dolorosa.

El dolor es una sensación desagradable y una experiencia emocional individual y subjetiva, por lo que su severidad no refleja objetivamente el daño del organismo. Fisiopatológicamente, el sistema nociceptivo puede ser activado por diversos estímulos (mecánicos, electromagnéticos, eléctricos, térmicos, químicos, etc.) cuyo carácter a priori les otorga una gran intensidad, llegando a constituirse como una amenaza para la integridad del cuerpo por la alta posibilidad de provocar una lesión tisular.

Manejo vía aérea Pediátrica

 

INTRODUCCIÓN DE CÁNULA OROFARINGEA

Su introducción permitirá mantener la vía aérea permeable. Sólo se introducirá en pacientes inconscientes.

Existen diversos tamaños, desde 00 (prematuros) hasta 4-5 (adultos). Para elegir el tamaño adecuado se mide la distancia entre los incisivos centrales superiores y el ángulo de la mandíbula.

Lactantes: Se introduce con la convexidad hacia arriba con la ayuda de un depresor.

Niños: Se introduce con la concavidad hacia arriba y en paladar blando se gira 180 º hasta lograr la posición correcta.