viernes, 19 de junio de 2015

Suturas: Definición, Clasificación.


Sutura es cualquier material utilizado para favorecer la cicatrización de una herida mediante la aproximación de los bordes o extremos, con el objeto de mantenerlos unidos, a la vez que disminuimos la tensión entre los mismos.


Clasificación de los hilos de sutura
Se elige la sutura en función de la naturaleza de la herida, del procedimiento, las características del paciente, la tensión que debe soportar la sutura, la reacción biológica del cuerpo humano, etc.


Reabsorbibles
Una sutura se considera absorbible si pierde la mayoría de su fuerza de tensión transcurridos sesenta días desde su colocación, y el organismo la metaboliza, es decir, que desaparecen gradualmente del organismo por reabsorción biológica. Provocan una leve reacción inflamatoria en el organismo y se emplean en suturas profundas.
Ácido poliglicólico y Poyglactin 910: Polímeros del ácido glicólico y láctico con estearato calcio que le da poder de lubricación. Se degradan por hidrólisis química, no enzimática. Su reabsorción es completa a los 120 y 90 días respectivamente. Se utilizan en suturas de aponeurosis, peritoneo, estómago, intestino, vesícula y vías biliares, vías urinarias, ligaduras de la cavidad oral y cirugía ginecológica. Ejemplos: Dexon y Vycril
Polidioxanona: Polímero de p-dioxina incoloro y cristalino. Se degrada por hidrólisis. Es una sutura monofilar y se reabsorbe completamente después de los 180 días. Su utilización es similar a las anteriores, suele ser más utilizada en suturas que requieren más resistencia, o en oftalmología por su gran flexibilidad. Ejemplo: Polydioxanona
No reabsorbibles
No las metaboliza el organismo y se emplean en suturas cutáneas que vayan a ser retiradas, o para estructuras internas que han de mantener una tensión constante (tendones, ligamentos).
Seda: Procede de la filástica proteína del capullo del gusano de seda. Es poco elástica y suele producir mucha reacción tisular. Es utilizada en piel, anastomosis vasculares y arteriotomias, ligaduras, cerebro, oftalmología y aparato digestivo.
Lino: Formada por las fibras pericíclicas del tallo del lino. No posee un diámetro homogéneo en toda su longitud, pero es de elevada resistencia, sobre todo cuando está humedecido. Se utiliza en heridas para las que se precisa gran resistencia y larga permanencia en el lugar. Se utiliza en suturas de piel, gástrica, etc.
Nylon: Derivado de la hexametilendiamina y un ácido dicarboxílico. Se utiliza para la sutura de la piel superficial, aponeurosis, sujeción de la pared abdominal, ligamento capsular y sutura tendinosa. Ejemplos: nurolón, perlón, supramid.
Polietileno: Formado por moléculas de cadena larga en las que se repite la unidad etileno. Es de elevada resistencia y mínima reacción tisular. Se utiliza en cirugía de la piel, reparación de fascias y como malla de refuerzo en hernias y eventraciones. Ejemplo: dermalene.
Polipropileno: Similar al anterior. Ejemplos: prolene, surgilene.
Acero inoxidable: Es la única sutura metálica utilizada en la actualidad. No produce reacción hística y es de gran resistencia al ataque químico. Es la sutura más resistente a la tracción pero es de difícil manejo. Se utiliza en suturas con gran resistencia a la tracción, como en sujeción de pared abdominal, tendones, etc.

Todas las suturas, sean reabsorbibles o no, también se pueden clasificar según su acabado industrial en monofilamento o multifilamento.
Monofilamento: Poseen una estructura física unitaria. Se trata de hilos muy finos, uniformes y homogéneos en su aspecto externo y sección. Debido a la simplicidad de su estructura. Posee una serie de características, merced a las cuales existen ventajas e inconvenientes.
Ventajas: Menor resistencia a su paso por los tejidos. Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes, por lo que son mejor tolerados por el organismo, y presentan un menor riesgo de infección. Mínima cicatriz.
Inconvenientes: Dificultad de manejo. Vuelven rápidamente a su forma original. Precisan mas nudos para que no se deshaga la sutura.
Ejemplos de monofilamento: Polipropileno, metálicos, Polidioxanona.
Multifilamento: Están formados por hilos monofilamentos torsionados o trenzados. Pueden llevar un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrófobas, o son embutidos en una vaina del mismo polímero dándole apariencia de monofilamento.
Ventajas: Mayor resistencia a la tensión. Menor riesgo en caso de torsión. Mayor flexibilidad. Mayor facilidad de manejo.
Inconvenientes: Mayor riesgo de infección. Mayor cicatriz, Mayor resistencia al paso a través de los tejidos (se han recubierto con algún material para resolver este inconveniente). Presentan efecto sierra.
Ejemplos de multifilamento: Ac. Poliglicólico, seda.
Todas las suturas tienen una unidad de medida, según su grosor. Este grosor, se mide a ceros. A mayor cantidad de ceros, menor calibre, y viceversa.

Agujas: clasificación y elección
Las agujas actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero inoxidable y constan de tres partes:

Punta: Parte encargada de perforar el tejido. Puede ser:
Cónica: En tejidos blandos fáciles de penetrar, como por ejemplo el intestino.
Roma: En parénquimas como riñón o hígado, para que no corte el tejido.
Triangular: Con 3 aristas cortantes. Se usa en tejidos de elevada resistencia como la piel.
Tapercut: Combinación de triangular (en la punta) y cónica (el cuerpo). También se usa en tejidos resistentes.
Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte superior. Se utiliza para los ojos, para suturar córnea o esclerótica.
Mandrín: Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura.
Cuerpo: Puede ser triangular o cilíndrico. En función de la curvatura, se pueden clasificar en:
Semicurvas: Raramente utilizadas, pueden emplearse en la piel.
Rectas: Se emplean en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral, faringe, piel tendones y vasos.
Curvas: Su curvatura varía. Se nombran en función de la curvatura del cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia, y en función al ángulo que necesitemos y el espacio de maniobra que tengamos, elegiremos unas y otras: 1/4 de círculo para ojos y microcirugía, 3/8 de círculo para músculo, nervios, vasos, cavidad nasal, oral, faringe y piel, y 5/8 de círculo para cavidad nasal y oral.

Aspectos prácticos
Los bordes de la herida que se van a suturar deben visualizarse perfectamente y estar limpios y secos. Se toman los bordes del tejido, primero uno y después el otro, presentándolos a la aguja para el cosido.
Una vez atravesados los tejidos con la aguja, ésta debe extraerse siguiendo la dirección de la punta. El nudo no se hará directamente sobre la herida, evitando que se interponga entre los bordes. Al anudar no se debe hacer excesiva tracción de los hilos hacia arriba, para evitar el peligro de desgarros de capilares, derrames serohemáticos que infiltraran la herida y alargaran su cicatrización. Las suturas discontinuas o de puntadas separadas, son en general más permeables que las continuas, a no ser que los puntos estén muy juntos. Son de ejecución más lenta y trabajosa que las continuas, pero tienen la ventaja de que si uno de los nudos se afloja o suelta, no influye en el resto. Existe además menor aporte de cuerpo extraño dentro de la herida.
Nunca debe de usarse una sutura que sea más fuerte que el tejido donde va a ser usada, pues aumenta la irritación sin lograrse resistencia adicional. Para sutura profunda se usan hilos no reabsorbibles.
Se prefieren las agujas que ya viene unidas al hilo: atraumáticas.
Las agujas muy curvas se usan para suturas en profundidad, y las poco curvas y las rectas para suturas de superficie.
Consejos para montar el portaagujas
Al montar la aguja en el portaaguja, ésta debe estar orientada de manera que no debamos reajustarla antes de colocar la sutura en el tejido.
Sujetar la aguja con la punta del portaaguja, en un punto aproximadamente de un tercio a la mitad de la distancia entre el extremo que lleva la sutura y la punta.
No sujetar la aguja demasiado apretada, ya que las quijadas del porta, pueden deformarla, dañarla o doblarla irreversiblemente.
Verificar siempre la alineación de las quijadas del porta, para estar seguros de que la aguja no se mueva.
Elección de aguja según el tipo de tejido
Sutura de piel: Agujas 3/8 de círculo. Punta triangular.
Sutura de tejido celular subcutáneo (grasa): Agujas triangulares de medio círculo.
Sutura de músculos: Agujas fuertes de semicírculo y triangulares.
Sutura de vasos: Agujas de punta cónica con curvatura de 3/8.
Sutura de nervios: Agujas de punta triangular.
Elección de sutura según región afectada
Existen unos principios generales de elección de material de sutura que están en función de la región anatómica afectada.
De forma general se puede clasificar en:
Zona anatómica
Sutura de elección
Retirada de puntos
Cuero cabelludo
Grapas o seda de 2/0
De 8 a 10 días
Cuello y cara
Seda 4/0, 6/0 o
Monofilamento 4/0, 6/0
De 4 a 6 días
Tórax, abdomen, espalda
y extremidades
Seda 3/0, 4/0 o
Monofilamento 3/0, 4/0
De 8 a 12 días

De forma más específica y con indicación de la sutura subcutánea a utilizar en función de la lesión que nos encontramos, tenemos la siguiente clasificación:
Zona anatómica
Sutura cutánea
Sutura subcutánea
Retirada de puntos
Cuero cabelludo
Grapas o seda de 2/0
Vicryl o Dexon de 3/0
7-8 días
Párpados
Monofilamento o seda de 6/0
Vicryl o Dexon de 6/0
4-6 días
Frente y cara
Monofilamento o seda de 5/0
Vicryl o Dexon de 5/0
4-6 días
Orejas
Monofilamento o seda de 5/0
Vicryl o Dexon de 5/0
4-5 días
Nariz
Monofilamento o seda de 4/0
Vicryl o Dexon de 4/0
4-6 días
Labios
Monofilamento o seda de 5/0
Vicryl o Dexon de 4/0
4-6 días
Cuello
Seda de 4/0, 5/0
Vicryl o Dexon de 4/0
4-6 días
Tronco y abdomen
Monofilamento o seda de 3/0, 4/0
Vicryl o Dexon de 3/0
7-10 días
Espalda
Monofilamento o seda de 3/0, 4/0
Vicryl o Dexon de 3/0
10-12 días
Brazos y mano
Monofilamento o seda de 4/0, 5/0
Vicryl o Dexon de3/0, 4/0
7-10 días
Piernas y pie
Monofilamento o seda de 3/0, 4/0
Vicryl o Dexon de 3/0
7-10 días

Material necesario antes de comenzar la sutura
Suero fisiológico
Povidona yodada
Gasas y guantes estériles
Paño fenestrado estéril
Vendas o apósitos
Jeringas de 2, 5 y 10ml
Agujas subcutánea e intramuscular
Anestésico local
Suturas no reabsorbibles y reabsorbibles
Pinza con dientes
Tijera de corte y disección
Bisturí
Mosquitos curvos
Procedimiento
Valoración y exploración de la herida
Antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios o tendones. Se realiza examen en busca de cuerpos extraños.
Preparación de la herida
Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas se puede realizar con un cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos.
A continuación se limpian los bordes de la herida con povidona yodada o clorhexidina, con un movimiento en espiral de dentro hacia fuera, hasta colorear un área mayor que el orificio del paño fenestrado.
Anestesia local
Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos de la herida, las sucias, alrededor de la lesión. En ocasiones es útil realizar bloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando 0.5ml de solución de anestesia en ambas caras laterales de la raíz de la región afectada.
Normas básicas para una correcta sutura
Herida limpia y libre de gérmenes, cuerpos extraños y tejido desvitalizado
Cierre progresivo por capas del tejido, evitando dejar espacios muertos
Aproximación de bordes de la herida y sutura con mínima presión que evite isquemia
Conseguir una buena eversión de los bordes de la herida
El punto de sutura debe ser perpendicular a la herida y el nudo debe quedar a un lado
Colocar el mínimo número de puntos que consiga una buena aproximación
Tipos de sutura
Suturas discontinuas
Cada punto realizado es independiente del siguiente
Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida
Más facilidad para distribuir la tensión
Favorecen el drenaje de la herida
Más facilidad para retirar los puntos
Son las más empleadas
Suturas continuas
Ejecución más rápida
Más impermeable y hemostática. Mayor isquemia
Si se afecta un punto, se afecta toda la herida
Puede producir esténosis
Puede aumentar el riesgo de infección y/o rechazo
Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo.
Los puntos se retiran con más dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones.
Dificultan el drenaje de la herida (se perdería la tensión de la sutura)
Están contraindicadas si hay sospecha de infección
Tienen buen resultado estético
Técnicas de anudado
La técnica manual
Presenta más inconvenientes, ya que hay un mayor gasto de material de sutura, y se tiene menos precisión al hacer el nudo. Además, se tiene que realizar con aguja recta o con material para ligadura.
La técnica instrumental
Se realiza con porta-agujas y agujas curvas, tiene mayor precisión y hay un ahorro en material de sutura.


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