B - Breathing - Análisis
ventilación
C - Circulation - Análisis de la
circulación + control hemorragias externas
D - Disability - Exploración
neurológica básica
E - Exposure – Desvestir
Valoración
Primaria del paciente politraumatizado en el ámbito extrahospitalario.
A)
Vía aérea + Control Cervical + O2 + Evitar Hipotermia
Permeabilidad de
la Vía Aérea
Debemos comprobar la permeabilidad de la vía aérea manteniendo en todo momento el control cervical.
La causa más
frecuente de obstrucción de la vía aérea es la caída de la lengua hacia atrás
que suele ocurrir en las situaciones de inconsciencia. Otras causas son la
presencia de vómitos, secreciones, sangre, cuerpos extraños.
Cuando nos
acerquemos al paciente le haremos una pregunta simple: ¡Hola! ¿Cómo está? Nos
acercaremos al paciente siempre de frente o sujetándole el cuello antes de hablarle
para evitar que gire el cuello para mirarnos. Pueden darse tres situaciones:
• Si el paciente
responde normalmente implica vía aérea permeable y en estos casos sólo se
requerirá suplemento de oxígeno con flujo alto por mascarilla.
• Si el paciente
no responde pero su respiración es normal intentaremos colocar una cánula
orofaríngea (Guedel) y se administrará suplemento de oxígeno por mascarilla (FiO2
50%)
• Si no hay
respuesta y la respiración es anormal o no existe, abriremos vía aérea evitando
movimientos en columna cervical mediante elevación mandibular sin extensión del
cuello inspeccionaremos cavidad oral en busca de cuerpos extraños que se
retirarán mediante aspiración o pinzas de Magyll, y colocaremos una cánula orofaríngea
(Guedel). Si persiste el problema debe procederse a intubación orotraqueal.
SIGNOS
CLÍNICOS DE OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA
Movimientos
respiratorios mínimos o trabajo respiratorio aumentado
Cianosis
Dificultad
para ventilar con bolsa y mascarilla (AMBÚ)
Intubación
orotraqueal dificultosa
Control Cervical
En todo paciente
politraumatizado debe mantenerse la estabilidad de la columna cervical,
especialmente durante su movilización y/o maniobras de apertura de la vía aérea.
Por ello mantendremos control manual y colocaremos collarín cervical en todos
estos pacientes, especialmente cuando se sospeche lesión cervical.
En esta etapa,
antes de colocar el collarín cervical, debemos explorar el cuello en busca de
posibles lesiones, y valorar la existencia de ingurgitación yugular o
desviación de la tráquea que nos harán pensar en patología intratorácica
(neumotorax a tensión, taponamiento cardíaco…).
Situaciones
en las que se sospechara de lesión cervical.
-TCE
-Paciente
inconsciente
-Lesiones
por encima de la clavícula
-Traumatismos
de gran energía
-Ahogados
-Accidentes
de motocicleta
B)
Análisis de la Ventialción.
Exploraremos el
tórax descubierto (inspección, palpación, percusión y auscultación), intentando
descartar fundamentalmente la presencia de patología vital intratorácica que es
una importante causa de muerte durante el período inicial y que requiere detección
y resolución en esta etapa.
Causas
de Insuficiencia respiratoria que deben ser descartadas y resueltas.
-
Neumotórax a tensión
-
Neumotórax abierto
-
Hemotórax masivo
-
Tórax inestable
Neumotórax a
tensión
Signos clínicos: disnea
y taquipnea marcadas, desviación traqueal hacia el lado contrario al
neumotórax, asimetría en la ventilación, disminución del murmullo vesicular unilateral,
timpanismo a la percusión en el lado del neumotórax, enfisema subcutáneo, ingurgitación
yugular, hipotensión.
Precisa
descompresión inmediata mediante punción con aguja en el 2º espacio intercostal,
en la línea medioclavicular. Si no disponemos de plerocath, algo que muy frecuentemente
en atención primaria, no debemos dudar en pinchar con un abbocath del nº 14,
introducido en un dedo de guante que supla la válvula de Heimlich.
El tratamiento
definitivo, que se realizará posteriormente, consiste en la inserción de un
tubo endotorácico en el 5º espacio intercostal, en la línea medioaxilar.
Neumotórax
abierto:
Se origina por la
entrada de aire a través de un defecto de la pared torácica.
En el manejo
inicial debemos cubrir la herida con vendaje estéril y fijarlo por tres de sus
cuatro extremos con tela adhesiva.
Posteriormente
precisará de colocación de tubo endotorácico distante de la herida.
Hemotórax
masivo:
Signos clínicos:
disminución de movimientos torácicos, abolición del murmullo vesicular y
matidez en el hemitórax afecto, asociados a signos de hipovolemia e
insuficiencia respiratoria.
El tratamiento en
el medio extrahospitalario es muy difícil. El manejo inicial será asegurar una
adecuada ventilación-oxigenación, reponer volumen y acelerar el traslado a un
centro hospitalario.
Tórax inestable:
Se produce por
inestabilidad de un segmento de la caja torácica, con movimiento paradójico,
causada por fractura de tres o más costillas contiguas, en dos o más puntos, o
bien con desinserciones condrocostales o fractura esternal asociadas.
Signos clínicos:
inestabilidad de una zona del tórax asociada a una insuficiencia respiratoria de
grado variable, que depende del dolor producido por las fracturas costales, de
la probable contusión pulmonar subyacente y del grado de desestructuración del
tórax provocado por esta lesión.
El tratamiento
prehospitalario se basa en una analgesia correcta, administración de oxígeno
mediante mascarilla y, en los casos en que exista una insuficiencia
respiratoria importante, intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
C)
Análisis de la Circulación.
Debemos realizar un
control rápido de las hemorragias externas, mediante compresión directa sobre
los puntos de sangrado.
Valoración del
estado hemodinámico mediante determinación de la frecuencia cardíaca (si es
superior a 120 lat/min suele indicar hipovolemia) y de la tensión arterial, palpación
de los pulsos centrales y periféricos, evaluación del color de la piel,
temperatura cutánea y relleno capilar (si está retardado más de 2 seg indica
hipoperfusión), así como examen del nivel de conciencia y si es posible
cuantificación de la diuresis (debe ser >0,5 ml/kg/h).
Canalizaremos dos
vías de gran calibre (gruesas).
Si es posible se
colocará un pulsioxímetro y un monitor cardiovascular.
El shock es una
urgencia vital que hay que empezar a resolver durante la fase de valoración
primaria. Si existen criterios clínicos de shock comenzaremos la reposición de
la volemia en esta fase de la actuación y seguiremos con las siguientes etapas,
valorando posteriormente la respuesta a la primera sobrecarga de volumen. La
reposición de volemia se hará inicialmente con una “carga de cristaloides”,
administrando 20 ml/kg de peso en 10-20 minutos.
Estimación
de la TA mediante palpación de pulsos
-Presencia
de pulso carotídeo implica TAS 50mmHg
-Presencia
de pulso femoral implica TAS 60mmHg
-Presencia
de pulso radial implica TAS 70mmHg
-Presencia
de pulso pedio implica TAS 80mmHg
D)
Exploración neurológica Básica
Durante la
valoración inicial del paciente politraumatizado es importante determinar el
estado neurológico inicial con objeto de detectar cambios posteriores.
Determinaremos la
puntuación en la Escala de GLASGOW.
Si es < 9 se debe proceder a la intubación en la evaluación inicial.
Valoraremos la
simetría y reactividad de las PUPILAS.
Realizaremos
evaluación básica de función MOTORA Y
SENSITIVA.
E)
Desvestir
Desnudaremos
completamente al paciente para detectar posibles lesiones o signos ocultos.
No olvidaremos
abrigar posteriormente al paciente para evitar la hipotermia.
Situaciones
a resolver en la valoración Primaria
-Insuficiencia
respiratoria (Neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax masivo y
tórax inestable)
-Shock:
empezamos a reponer volemia
-Parada
cardiorrespiratoria: Inicio de RCP
-Si
Glasgow < 9: Intubación orotraqueal
Información bastante útil y muy bien explicada. Muchas gracias por compartirla, ánimo y mucha suerte.
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