Puntos
Básicos en la Historia y Exploración Psiquiátrica
Las funciones de la
entrevista psiquiátrica serían obtener información suficiente acerca de la
biografía, entorno social, personalidad y problemática del paciente,
manifestaciones no verbales, psicopatología del paciente.
Los datos han de
permitir la vinculación de las manifestaciones anómalas a determinados diagnósticos
psicopatológicos, evaluar las emociones y actitudes, aportar una función de apoyo
y permitir una comprensión del paciente.
1. Datos de
filiación: aportan un resumen demográfico, nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación,
idioma, etnia, religión, estado civil y número de hijos, empleo actual. Si el
paciente viene por voluntad propia, por derivación de otro profesional o por
otra persona. La reseña puede afectar el diagnóstico y pronóstico, tratamiento
y conformidad.
2. Motivo de la
consulta: referencia detallada de la queja principal en palabras del paciente, indicando
por qué ha acudido o lo han llevado a buscar ayuda.
3. Historia de la
enfermedad actual: descripción cronológica de la presentación de los síntomas, especificando
la tipología, duración e intensidad, cómo han evolucionado y la repercusión en
el funcionamiento diario del paciente. Si cursaron con mejoría espontánea o precisaron
tratamiento farmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto
producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). Para ello podemos
emplear preguntas cardinales: ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo? y ¿con qué lo
relaciona? 4. Antecedentes médicos-quirúrgicos.
5. Antecedentes
psiquiátricos del paciente: incluir si ha habido contacto previo en salud mental,
motivo, duración, diagnóstico, intervención y respuesta terapéutica, así como
ingresos hospitalarios previos.
6. Historia de
consumo de alcohol y tóxicos: tipo, cantidad, frecuencia, circunstancias en las
que se consume, motivo y repercusiones en la vida del paciente.
7. Antecedentes
familiares psiquiátricos: breve descripción de enfermedad mental,
hospitalización y tratamiento de los familiares directos.
8. Historia vital:
embarazo, parto y desarrollo psicomotor. Familia de origen, ambiente, número de
hermanos, dificultades en la infancia, adolescencia, personalidad previa.
Genograma, escolarización y nivel de estudios. Estado civil, relación de
pareja, número de hijos, actividad laboral, nivel económico e historia
delictiva.
• Para
infantojuvenil: historia prenatal y perinatal, nacimiento a término o
prematuro, parto vaginal o cesárea y complicación en éste, control de
esfínteres y escolarización (colegio, curso, inicio y desarrollo escolar).
9. Exploración
psicopatológica:
• Aspecto:
descripción general del paciente y la impresión física, postura, porte,
vestimenta y aseo. Conducta patente:
– Alteraciones
cuantitativas (aumento: hipercinesia, agitación, impulsividad,...),
disminución: (inhibición, hipokinesia, catatonia, negativismo, astenia,
mutismo,…).
– Alteraciones
cualitativas (tics, temblores, acatisia, risas inmotivadas, conductas
estereotipadas, compulsiones, disfonías, discinesia).
• Actitud:
cooperativa, atenta, interesada, franca, seductora, defensiva, hostil,
juguetona, halagadora, evasiva, precavida,...
• Humor y
afectividad: conjunto de experiencias que definen y delimitan la vida emocional
y trascienden su personalidad y conducta. Hay diferentes tipos: eutímico,
hipertímico, depresivo, disfórico, irritable, reactividad, anhedonia,
paratimia, alexitimia, atimia, labilidad o incontinencia emocional.
• Pensamiento:
– Forma del
pensamiento: Fluidez: bradipsiquia, fuga de ideas. Direccionalidad:
circunstancial, tangencial, perseverativo, disgregado, incoherente,
pararrespuesta. Otras: bloqueos, pensamiento concreto, pensamiento empobrecido,
ambivalente, asociaciones laxas.
– Contenido del
pensamiento: ideas delirantes de contenido referencial, persecución, perjuicio,
control o influencia, celotípicos, erotomaníacos, megalomaníaco, religioso, culpa,
ruina, somático-hipocondriaco, nihilista.
• Lenguaje:
coherencia/incoherencia. Fluidez: fluido, verborreico, enlentecido, musitación,
mutismo. Características: empobrecido, sobrevalorado.
• Alteraciones
sensoperceptivas: distorsiones sensoriales en intensidad: hiperacusia,
hiperestesia,… cualitativas: macropsia, desrealización, despersonalización.
– Ilusiones:
fenómenos que tienen lugar cuando un estímulo real es percibido de forma distinta,
como si se tratara de otro objeto.
– Alucinaciones:
percepción falsa, no hace referencia a ningún estímulo físico exterior concreto
pero que, sin embargo, la persona asegura sentir. Pueden ser: auditivas,
visuales, olfativas, gustativas, somáticas (cenestésicas), hipnagógicas (si
aparecen antes de dormir), hipnopómpicas (al despertar).
– Alucinosis:
aparece una percepción sin objeto real, pero se distingue de la alucinación porque
no se pierde el juicio de realidad.
• Consciencia: la
capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno.
• Orientación:
temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica.
• Memoria.
Concentración y atención.
• Sueño:
– Disomnias
(insomnio, hipersomnia, narcolepsia, apnea del sueño).
– Parasomnias
(pesadillas, terrores, sonambulismo, enuresis, bruxismo).
• Conducta
alimentaria: bulimia, anorexia,...
• Instinto de vida:
pensamientos suicidas, intento de suicidio (frustrado, parasuicidio).
• Juicio: capacidad
del paciente de medir las consecuencias de sus actos.
10. Diagnóstico: al
menos de presunción con los sistemas clasificatorios DSM y CIE.
11. Plan de
tratamiento.
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