MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS Y ABORDAJE TERAPÉUTICO
1) Detectar de forma
precoz lesiones de riesgo vital y solucionarlas de inmediato.
2) Efectuar un examen
completo y sistemático del paciente, evitando obviar lesiones que de otra forma
podrían pasar desapercibidas.
Académicamente se
podría dividir el mencionado proceso en 6 etapas:
- Valoración
primaria y resucitación.
- Valoración
secundaria.
- Categorización y
triage.
- Derivación y
transporte.
- Reevaluación
continua.
- Cuidados
definitivos.
Valoración
primaria y resucitación
Su objetivo es evitar
la muerte inmediata del paciente detectando las situaciones que ponen en riesgo
su vida, resolviéndolas de inmediato. Lo realizamos siguiendo la clásica regla
del A, B, C, D, E, donde A representa la vía aérea y control cervical bimanual,
B la ventilación, C la circulación, D el estado neurológico y E la exposición
corporal completa y control ambiental. Se iniciará con la A y finalizará con la
E; no se pasará de una letra a otra sin haber resuelto previamente la anterior.
Con la neuva revisión de la revisión primaria del politrauma se ñanade al
principio la X que representa el control de las hemorragias exanginantes.
X
Representa las
hemorragias masivas y su control, debemos comprobar si existen hemorragias
masivas que pongan en peligro la vida del paciente. Para ese control podemos
utilizar presión directa, torniquetes homologados para extremidades,
torniquetes para zonas de la unión (ingles, glúteos, axilas, perineo, pelvis,
base del cuello) o vendajes hemostáticos.
Además, iniciaremos la
maniobra RCP en caso de ser necesario
A
Se deberá garantizar
una vía aérea (VA) permeable, con control bimanual y ligera tracción de la
columna cervical, maniobra fundamental para la supervivencia del paciente, al
proporcionar una ruta expedita para el intercambio de aire entre los pulmones y
el medio externo, sin descuidar la columna cervical. Permite reconocer la
obstrucción al paso de aire en las vías aéreas superiores y solucionarlo.
La causa más común de
obstrucción de la vía aérea en el paciente inconsciente es la caída del paladar
blando y la lengua, sin embargo, no hay que olvidar la posibilidad de que el
vómito, sangrado, secreciones y otros objetos extraños puedan ocluirla. Se
procederá a la remoción del casco en caso de que el paciente lo llevase puesto.
Para lograr la
permeabilidad de la vía aérea se deberá efectuar la maniobra de tracción
mandibular o la subluxación de la mandíbula (triple maniobra modificada) para
obtener un canal de aire libre; en el paciente con traumatismo estas maniobras
deben efectuarse manteniendo una inmovilización manual lineal de la columna
cervical, pero si no logramos su apertura (ante la posibilidad de muerte)
estaría indicada la maniobra "frente-mentón".
Además, se cuenta con
dispositivos facilitadores como son las cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas.
Una vez controlada la VA, y si está indicado, se procederá a la consecución de
una VA definitiva mediante maniobras avanzadas: intubación endotraqueal (IET),
mascarillas laríngeas (LMA) o combitubo y VA quirúrgica. La elección del
dispositivo más apropiado se basa en la capacidad y destreza del evaluador para
colocarlos, de la disponibilidad de los dispositivos y, sobre todo, de la
necesidad del paciente. Una vez más, y de forma reiterativa, debemos insistir
en que en todo momento se mantendrá un control estricto y constante de la
columna cervical mediante la tracción bimanual.
B
Ventilación y
oxigenoterapia suplementaria. Una vez lograda una vía aérea permeable
evaluaremos si existe un correcto intercambio de aire entre el medio ambiente y
los pulmones; escuchamos, vemos y sentimos si el paciente ventila, y se
valorarán signos de hipoxemia y trabajo respiratorio. En caso de que exista
paro respiratorio iniciaremos el protocolo con ventilación de rescate.
Si la ventilación
está presente debemos enriquecer el aire inspirado con oxígeno suplementario
(el oxígeno es la medicación fundamental del traumatismo), administrado a
través de la mascarilla con bolsa reservorio a 15 litros por minuto; debemos
administrar oxígeno suplementario para garantizar una FIO2 mayor a
0,85.
Posteriormente se
valora la forma, la simetría en la expansión y la integridad de la pared
torácica con objeto de detectar la presencia de neumotórax hipertensivo (en
cuyo caso se efectúa punción torácica descompresiva), neumotórax abierto
(sellando con un dispositivo de válvula), o tórax inestable (procediendo a fijar
el segmento afectado, en caso necesario). Con la finalidad de monitorizar al
paciente se indica la colocación de un oxímetro de pulso y/o un capnógrafo.
C
Circulación. Se
buscarán signos de shock (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulso
radial, tensión arterial [TA] y signos de mala perfusión periférica y central).
Se localizarán puntos de sangrado externo procediendo de inmediato al control
del mismo con presión directa, presión indirecta, elevación de la extremidad y
vendajes compresivos (en este orden) hasta lograr el control total de la
hemorragia. En función del mecanismo lesional habrá que considerar la presencia
de hemorragias internas.
En el caso de sospecha
de hemorragia intraabdominal o intratorácica se iniciará el transporte de
inmediato. Se debe contemplar la posibilidad de compromiso mecánico directo por
contusión miocárdica, en cuyo caso es imprescindible la monitorización
electrocardiográfica con un adecuado manejo de agentes antiarrítmicos, o por
taponamiento cardiaco, procediendo a la monitorización electrocardiográfica y a
la pericardiocentesis de urgencia.
Las lesiones
medulares pueden ocasionar estado de shock por pérdida de la vasomotricidad. El
acceso venoso e inicio temprano de la reposición de volumen es importante en el
caso del shock de origen hemorrágico, utilizando dos vías gruesas con catéteres
cortos periféricos 14 ó 16, y soluciones cristaloides, preferentemente solución
salina isotónica. En caso de shock cardiogénico por contusión miocárdica, o por
taponamiento cardiaco, se debe evaluar la hemodinámica del paciente para
definir la estrategia de reposición de volumen.
Si la etiología del
shock está dada por traumatismo medular, la reposición de volumen debe ser
cuidadosa, estando indicados corticoides y medicamentos vasopresores. En todo
caso la reposición de volumen debe tener como principal meta el
restablecimiento de la perfusión tisular.
D
Deterioro
neurológico. Se determinará en qué grado el traumatismo afecta al nivel de
conciencia del paciente. Se usarán métodos sencillos y de fácil aplicación que
nos proporcionen un nivel de información adecuado. Se usan habitualmente dos
tipos de valoración alternativos para determinar el nivel de conciencia:
1) COC: consciente,
obnubilado, coma.
2) APDN o AVDI:
alerta (despierto), palabra (respuesta a la) o al estímulo verbal, dolor
(respuesta al), no responde, inconsciente.
Intubación
endotraqueal (IET) si el paciente está inconsciente (referencia: Glasgow Coma
Scale [GCS] < 9). El examen se complementa con la valoración pupilar,
determinando tamaño, simetría y reactividad de la misma.
E
Exponer la totalidad
del cuerpo para constatar lesiones, evitando la hipotermia (cuidado especial en
niños). Este punto es decisivo porque permite determinar la localización y
extensión de las lesiones.
Una situación a
considerar es que la evaluación en la calle debe circunscribirse sólo a
aquellas áreas donde se sospeche lesión, cuidando en todo momento la integridad
y pudor del paciente. En todo paciente con traumatismo multisistémico se debe
proceder al empaquetamiento integral, realizando sólo aquellos procedimientos
de estabilización que sean estrictamente indispensables; no se debe perder
tiempo valioso para el paciente intentando procedimientos que no hayan
demostrado su efectividad o que retrasen el traslado. El manejo definitivo del
paciente y de sus lesiones sólo puede llevarse a cabo en el hospital adecuado.
Valoración
secundaria
Una vez completada la
valoración primaria, iniciada la resucitación y los parámetros del ABC se
encuentren controlados, se comienza la valoración secundaria, evaluando al
herido de cabeza a pies (centímetro a centímetro, como si de una tomografía se
tratara).
En la valoración
secundaria se atenderá a 4 aspectos fundamentales:
1) Reevaluación
frecuente del ABC.
2) Anamnesis.
3) Segundo examen
físico.
4) Estudios
diagnósticos.
Reevaluación
frecuente y constante (ABC)
Como se ha
insistido, durante todo el proceso de atención inicial del paciente
traumatizado, el estado de la vía aérea, la protección de la columna cervical,
la función respiratoria, el estado circulatorio y la evolución neurológica
deben ser periódicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro.
Anamnesis
Durante la
evaluación secundaria todos los aspectos relacionados con los mecanismos del
traumatismo, la escena del accidente, el estado inicial, la evolución y los
antecedentes se indagarán interrogando al paciente, a sus familiares o al personal
que prestó la atención preliminar.
En el registro de
los antecedentes se harán constar las alergias, el empleo de medicamentos, las
patologías previas (de base), la hora de la última comida y la ingestión de
alcohol o el consumo de otras sustancias psicoactivas.
Segundo
examen físico
La revisión
secundaria incluye el examen completo, detallado y exhaustivo del paciente,
desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrás, pasando por todos y
cada uno de los segmentos corporales.
Cabeza. Se examina completamente la
cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones, hemorragia nasal u
otorragia, equimosis y hematomas periorbitarios (ojos mapache) o
retroauriculares (signo de Battle); estas últimas hacen sospechar de fracturas
de la base del cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y la
nariz.
Examen
neurológico.
Durante la revisión secundaria se realiza un examen neurológico detallado y
completo; es muy importante la evaluación repetida y continua del estado
neurológico del paciente traumatizado que permita detectar precozmente
cualquier deterioro.
El examen deberá
incluir, al menos, la evaluación del estado de conciencia mediante la Escala de
coma de Glasgow y un Mini Examen Neurológico (MEN) valorando: simetría y
respuesta pupilar a la luz y la simetría de los movimientos de las
extremidades.
Maxilofacial. El tratamiento del traumatismo
maxilofacial que no ocasiona obstrucción de la vía aérea o hemorragia
importante puede diferirse hasta que se haya estabilizado completamente al
paciente. Sin embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos
que durante su evolución tienen el riesgo de presentar compromiso de la vía
aérea para manejarlos precozmente.
Columna
cervical y cuello.
En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de la línea intermamilar
debe suponerse que existe lesión de la columna cervical hasta que se demuestre
lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo muscular, escalones óseos o signos
neurológicos no la excluye.
La única manera de
descartarla es un estudio radiológico completo que incluya proyecciones
anteroposterior y lateral y otras transorales o transxilares que permitan
examinar completamente las 7 vértebras cervicales y la primera torácica. El
inicio de la valoración cervical es el momento de solicitar el estudio
radiológico básico de todo politraumatizado (radiografía lateral de la columna
cervical, anteroposterior de tórax y anteroposterior de pelvis).
El examen del cuello
se completa inspeccionando la simetría, la existencia de hematomas o signos de
sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las
venas del cuello; palpando la posición de la tráquea, la existencia de enfisema
subcutáneo y las características de los pulsos; finalmente, auscultando los
trayectos vasculares en búsqueda de soplos.
Este es el momento
adecuado para la colocación de dispositivos de inmovilización, como son el
collarín cervical y el dispositivo tetracameral (si no se ha efectuado antes).
Mientras esta lesión se descarta el paciente debe permanecer con un collar
semirrígido tipo Filadelfia. En caso de tener que retirarlo debe mantenérsele
con inmovilización bimanual que limite cualquier movimiento de la cabeza.
Tórax. Se inspecciona la simetría de la
caja torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran
heridas o segmentos costales con respiración paradójica; se palpa buscando
crepitación secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutáneo; se
percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia; finalmente se
ausculta la simetría y características de los ruidos respiratorios y la
intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.
Abdomen. En el examen abdominal, como en el
del tórax, deben incluirse tanto la cara anterior como la posterior, además del
examen de la parte baja del tórax y los glúteos. En la inspección se investigan
contusiones, laceraciones, equimosis o heridas y se observa su contorno; se
palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas de dolor, defensa
muscular o signos de irritación peritoneal; se percute para identificar áreas
de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal;
finalmente se ausculta registrando la calidad de los ruidos intestinales.
Un examen abdominal
equívoco debido a alteraciones en el estado de conciencia, la pérdida
inexplicada de sangre o un examen dudoso son indicaciones para practicar lavado
peritoneal diagnóstico o ecografía en el Servicio de Urgencias con el único fin
de establecer la presencia de líquido intraperitoneal.
Periné,
recto, genitales.
El periné debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas, equimosis o
sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse durante la evaluación
secundaria; permite establecer la presencia de sangre en el tracto intestinal,
la posición de la próstata, la integridad de las paredes rectales y el tono del
esfínter anal. El tacto vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones
vaginales o sangrado genital.
Musculoesquelético. El examen del aparato
musculoesquelético incluye la inspección y palpación de las extremidades en
busca de contusiones, heridas, deformidades o dolor que hagan sospechar
fracturas sobre el pubis y las crestas ilíacas para examinar la pelvis y las
articulaciones que se presuman lesionadas. La evaluación de las extremidades
incluye siempre el examen de los pulsos, el color, la perfusión y la
temperatura de la piel, a fin de establecer la integridad del sistema vascular.
Por
último, cabe recordar que el dolor es importante; tratémoslo.
Estudios
diagnósticos
Cuando se completa el
examen físico se han asegurado y reevaluado los parámetros del ABC y si la
estabilidad del paciente lo permite se procede con los estudios diagnósticos
como radiografías, lavado peritoneal, ecografía abdominal, tomografías y otros.
El proceso de evaluación inicial está fundamentado en los hallazgos clínicos.
Ningún estudio
complementario de diagnóstico debe reemplazar las etapas descritas hasta el momento,
y menos aún el buen juicio.
Radiología. La evaluación de todo paciente
traumatizado debe incluir tres radiografías básicas:
1) Lateral de columna cervical que incluya
las 7 vértebras cervicales y la primera torácica. Una radiografía de columna
cervical normal no excluye ninguna lesión y, por lo tanto, la inmovilización
cervical debe mantenerse hasta tener una valoración especializada del paciente.
2) Anteroposterior de tórax: ante la
evidencia de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable la
prioridad es lograr el óptimo intercambio gaseoso mediante una adecuada
expansión pulmonar.
La radiografía se
realiza una vez que se haya completado este objetivo durante la resucitación.
3) Anteroposterior de pelvis: es de gran
ayuda para comprobar la existencia de lesión traumática de la pelvis en un
paciente víctima de traumatismo cerrado, especialmente en aquellos casos en los
que no es posible establecer el origen de un estado hipovolémico o cuando el
examen de la pelvis es equívoco.
Ecografía. Es un método cada vez más usado
por ser rápido, portátil, no invasivo, poco costoso y fácil de repetir en el
área de Urgencias. Por estas razones su uso se ha extendido y ha llegado a
sustituir en la práctica diaria al lavado peritoneal diagnóstico.
El método es útil
para establecer la presencia de líquido intraperitoneal5 y evaluar la
morfología de los órganos abdominales.
Se examina
secuencialmente la región subxifoidea para determinar la presencia de líquido
intrapericárdico, posteriormente la fosa hepatorenal (saco de Morrison), la
fosa esplenorenal y finalmente el área suprapúbica, donde se puede visualizar
la ocupación del fondo de saco de Douglas, el contorno vesical y la ocupación
pélvica por hematoma; además se efectuará ecografía obstétrica en su caso.
Tomografía
axial computarizada(TAC).
Nos proporciona un estudio completo del cráneo y del sistema nervioso central
(SNC), de la columna vertebral y la médula, el tórax y el abdomen, con alta
sensibilidad y especificidad en la detección y clasificación de lesiones de
órganos, a la vez que permite realizar estudios secuenciales y vigilar la
evolución, y en función de ello decidir actitudes terapéuticas.
En el traumatismo
torácico probablemente sea el examen de elección para ser utilizado como
complemento a la radiografía simple del tórax, por su excelente potencial
diagnóstico y su capacidad para obviar las limitaciones conocidas de la
radiografía simple, así como para evaluar estructuras como los grandes vasos
del mediastino y la vía aérea central, incluida tráquea, la pared torácica, el
diafragma y el esófago. La tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal,
desde su introducción en la práctica clínica, ha ganado un sitio de gran
relevancia en la valoración de estos pacientes por su capacidad de hacer una
exploración torácica completa en tan sólo 20 a 40 segundos.
En el estudio
abdominal es útil en la detección de aire extraluminal y de lesiones
mesentéricas, así como de víscera hueca; ofrece la posibilidad de clasificar
las lesiones de los órganos sólidos, sobre todo tras la administración de
contraste oral. Facilita el diagnóstico de lesión diafragmática. Igualmente es
útil en la detección de lesiones vasculares, sobre todo los modelos de
tomografía helicoidales, con las posibilidades de realizar angio-TAC.
Estudios
de laboratorio. Se
recomienda la realización de: perfil bioquímico (con glucemia, iones y función
renal), recuento hemático (con hemoglobina, hematocrito y plaquetas),
coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activada y tiempo de protombina),
pruebas cruzadas para grupaje sanguíneo, gasometría arterial, estudio
toxicológico, sistemático de orina y prueba de gestación.
Electrocardiograma
y monitorización constante del paciente.
Lavado
peritoneal (LPD) es
un procedimiento de emergencia invasivo utilizado para detectar el
hemoperitoneo y ayudar a determinar la necesidad de laparotomía después de un
traumatismo abdominal. Se introduce un catéter en la cavidad peritoneal,
seguido de aspiración del contenido intraperitoneal, a menudo después de su
dilución con cristaloides. Las técnicas de LPD más comunes son
Cerrado: inserción percutánea de la aguja
en la cavidad peritoneal seguida de catéter sobre guía de alambre (técnica de
Seldinger)
Semiabierto: disección hacia abajo (y a veces
a través) de la fascia del recto, seguida de una técnica con aguja y catéter
sobre alambre guía en la cavidad peritoneal.
Está indicado si no
se dispone de imágenes y se sospecha una lesión intraabdominal que posiblemente
requiera cirugía, en general basada en
·
Traumatismo
abdominal cerrado con inestabilidad hemodinámica
·
Herida
de arma blanca en el abdomen que penetra en la fascia (es decir, se ve en la
exploración local de la herida), o con sospecha de otros problemas por la
entrada intraabdominal (p. ej., por el instrumento utilizado, hallazgos
clínicos)
·
Politraumatismo
con shock de etiología poco clara, en especial en pacientes con un examen
físico no fiable del abdomen (p. ej., debido a alteración del estado mental por
una lesión en la cabeza, intoxicación, lesión de la médula espinal u otras
lesiones dolorosas que confunden el cuadro)
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