Manejo de las intoxicaciones I

INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS

·         Comenzaremos realizando una valoración inicial. ABCD

·         Con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y pupilas (es característica la miosis, depresión respiratoria y estupor o coma)

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos también una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica. Iniciando la perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Administraremos Naloxona  IV a una dosis inicial de 0,01 - 0,03 mg/kg, aproximadamente 0,8 mg (2 ampollas)

o    Repetiremos la dosis de 0,4 mg cada 2-3 minutos hasta mejoría del estado respiratorio y nivel de conciencia.

o    Consideraremos que suelen ser intoxicaciones mixtas, si no revierte tras las primeras dosis.

o    Si existe dificultad en la canalización de la vía venosa, administraremos Naloxona a 0,4 - 0,8 mg por vía SC, IM o Endotraqueal.

o    Si la intoxicación es por metadona, codeína, buprenorfina y otros opiáceos de vida media larga, administraremos Naloxona a dosis de 0,1 mg/kg.

·         Durante el traslado valoraremos la perfusión de Naloxona a dosis de 0,4 mg/h. Para ellos diluiremos 1 ampolla en 100 ml de SG 5% y perfundiremos a un ritmo inicial de 65 gotas/min, ajustando según el estado del paciente.

·         Si revierte el coma, traslado al hospital, salvo alta voluntaria o paciente no colaborador:

• En caso de alta voluntaria, administraremos una dosis 0,4 mg im de Naloxona.
• En caso de síndrome de abstinencia tras la administración de Naloxona, se valorarará sedación con:
• Clorazepato Dipotásico IV o IM a dosis de 10-20 mg.
• Midazolam  IV a dosis de 2 mg iv para un adulto. Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedación deseada.

·         Tras restaurarse la ventilación efectiva, vigilaremos la aparición de edema pulmonar no cardiogénico.

• En este caso, proporcionaremos soporte ventilatorio (con PEEP si es posible) y circulatorio.
• El tratamiento con diuréticos y esteroides no suele ser eficaz.
• Restringiremos los fluidos.
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I

INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

·         Comenzaremos con una valoración inicial. ABCD. Con especial atención al nivel de conciencia, estado hemodinámico, aparición de convulsiones y dolor precordial. Valore la existencia de disección aórtica asociada al consumo mediante exploración específica de pulsos y TA. Considere la posibilidad de un cuadro de intoxicación por cocaína con expresión cardiológica hasta 4 días del consumo.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG (solo tiene una sensibilidad del 36% para el diagnóstico del SCA), SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.

·         Canalizaremos al menos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

Se iniciará tratamiento sintomático:

Para el control de la agitación, crisis convulsivas e incluso hipertensión y taquicardia y dolor precordial administre:

o     Diazepam  IV a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min hasta dosis máxima inicial de 20 mg.

o     Midazolam IV a dosis de 0,1 mg/kg, puede repetirse la dosis sin sobrepasar dosis máxima de 0,4 mg/kg.

En caso de agitación intensa y síntomas psicóticos, utilice con precaución los neurolépticos:

§   Haloperidol iv a dosis de agitación severa: 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedación (máx 40-50 mg: 8-10 amp.

§   Clorpromazina iv a dosis de 25-50 mg.

·         Si hay arritmias cardiacas:

§  Con estabilidad hemodinámica, valore el uso de:

§    Verapamilo iv en dosis de 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg.

§    Amiodarona iv a dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir si es necesario hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.

o    Con inestabilidad hemodinámica, realice cardioversión eléctrica. Precaución en el uso de Lidocaína Clorhidrato.

·         Si no hay mejoría de la crisis hipertensiva valoremos la utilización de Nitroglicerina SL y posteriormente, Nitroglicerina  IV en perfusión, si no mejoría del cuadro.

·         Si hay hipertermia, aplique medidas físicas para disminuir temperatura.

·         Si hay signos de deshidratación, realice una correcta hidratación mediante fluidos.

·         Si hay SCA, actúe según procedimiento de Síndrome Coronario Agudo evitando betabloqueantes y fibrinolisis. Existe indicación de angioplastia primaria.

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS

·         Estas sustancias están presentes en las drogas denominadas 'speed' o 'éxtasis'. La clínica, aunque de menor intensidad, y el manejo es similar a la intoxicación por cocaína.

·         Valoremos la realización de un lavado gástrico y administración de carbón activado, si se trata de ingesta reciente y masiva.

INTOXICACIÓN POR 'ÉXTASIS LÍQUIDO' (Ácido gamahidroxibutirato)

·         Valoración inicial con especial atención a la depresión respiratoria (no reversible con Naloxona ni Flumazenilo).

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica iniciando una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos soporte ventilatorio con ventilación asistida, si es necesario

INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

·         Realizaremos una valoración inicial con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y estado hemodinámico.

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Administraremos Flumazenilo  IV a dosis de 0,3 mg en bolo iv, repitiendo cada 3 minutos hasta un máximo de 3 mg.

o    Si hay intoxicación por benzodiacepinas de vida media larga, iniciaremos perfusión de 0,1 - 0,4 mg/h.

o    Preparemos 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. A un ritmo de 20-80 ml/h, en función de respuesta, durante 4-6 horas.

·         Si hay convulsiones por intoxicación mixta con cocaína o ADT, suspenderemos la perfusión y administraremos Diazepam IV a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min. hasta dosis máxima inicial de 20 mg.

·         Realizaremos soporte hemodinámico y respiratorio si es preciso.

INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

·         Comenzaremos con una valoración inicial, siendo característica la depresión del sistema nervioso central, convulsiones y la cardiotoxicidad dentro de las 4-12 horas tras la ingesta.

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Valoraremos el complejo QRS. Si el QRS > 0,10 sg indica alto riesgo de arritmias y convulsiones.

·         Si hay PCR, prolongaremos las maniobras de RCP más de lo habitual.

·         Valoraremos lavado gástrico  y administraremos  Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta.

·         Realizaremos gasometría arterial.

·         Trataremos la alteración de equilibrio ácido-base mediante alcalinización (pH: 7,5 - 7,55) con Bicarbonato sódico.

• Administraremos Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv a dosis de ataque de 1-2 mEq/kg de Bicarbonato 1M (bolo de 50 mEq) si:
• QRS > 0,10 sg.
• Arritmias ventriculares severas.
• Hipotensión severa que no responde a fluidos.
• Convulsiones que no revierten con Diazepam.

·         Realizaremos controles de pH para mantenerlo entre 7,45 - 7,55

·         Realizaremos analítica venosa con tres series para control electrolítico.

o    Valoraremos la administración de Cloruro potásico iv a dosis de 10 mEq de Cloruro Potásico en un suero de 500 ml.

·         Si hay convulsiones, administre Diazepam iv.

·         Si hay arritmias que no responden al Bicarbonato, administre:

• Lidocaína Clorhidrato iv a dosis de 1 a 1,5 mg/kg en bolo iv. Considerando repetir la dosis cada 3 a 5 min hasta un máximo de 3 mg/kg.; o
• Amiodarona iv, dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir, si es necesario, hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
• Evitaremos los Betabloqueantes.

·         Debemos tener precaución en la administración de Flumazenilo, si sospechamos de intoxicación mixta con benzodiacepinas, y en la administración de Haloperidol (es preferible la sedación con benzodiacepinas).

INTOXICACIÓN POR CALCIOANTAGONISTAS

·         Iniciaremos la valoración inicial, siendo característica, en intoxicaciones graves, la hipotensión refractaria y arritmias cardiacas (bradicardia).

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos uan vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Valoraremos el lavado gástrico y administraremos Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta.

·         Realizaremos analítica sanguínea de tres series para control electrolítico.

·         Administraremos Gluconato Cálcico iv

• A ritmo de 300-600 mcgotas/min.
• Preparemos 1 ampolla en 90 ml de SG 5% iv lenta en 10-20 min. Repetir las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
• Suspenderemos la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.

·         Si hay hipotensión persistente, valoremos la administración de Dopamina iv a dosis beta.

·         Si hay bloqueo AV:

• Administraremos Atropina iv (Atropina®, vial 1 mg/1 ml) a dosis de 0,5-1 mg iv mientras se prepara el marcapasos. Puede repetirse cada 3-5 min hasta un total de 3 mg.
• Valoración del uso de marcapasos.

INTOXICACIÓN POR SALICILATOS

·         Iniciamos el procedimiento con una valoración inicial siendo característica, en intoxicaciones graves y fases avanzadas, la hiperventilación, deshidratación, hipertermia, sudoración intensa, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia), acidosis metabólica con "anión gap" elevado e hipoglucemia.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos analítica completa y gasometría para valorar los electrolitos.

·         Valoremos lavado gástrico incluso 4 horas después de la ingestión y administre Carbón activado vo o por SNG a dosis de 100 g en dosis única hasta 12 a 24 h.

·         Restablezca la volemia para, posteriormente, iniciar diuresis forzada alcalina:

• En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 90 ml de Bicarbonato 1 M + Cloruro Potásico en función de la potasemia.
• Incorpore 10 mEq Cloruro Potásico en cada 500 ml de SG 5%

·         Corrija la acidosis metabólica, si el pH < 7,20, con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:

• Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
• Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede.

·         Si hay hipocalcemia sintomática, administre Gluconato Cálcico iv

• Pase 300-600 mcgotas/ min.
• Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
• Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.

·         Si hay convulsiones, administre Diazepam iv.

·         Si hay coma profundo, administre Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administración de 50 ml diluido en vena grande, según glucemia, aún con glucemias normales.

·         Si hay edema pulmonar no cardiogénico, trate con ventilación asistida y evite los diuréticos (Furosemida está contraindicada).

 

 

 

 

 

Ritmos de Parada no Desfibrilables II:Actividad Electrica Sin Pulso (AESP)

Actividad Eléctrica Sin Pulso

Cuando el desfibrilador identifica a un ritmo no desfibrilable indicará “Shock no indicado” y sugerirá comenzar o seguir con la maniobra de RCP. 

la maniobra de RCP debe iniciarse inmediatamente comenzando con compresiones de pecho durante 2 minutos. Después de 2 minutos, el DEA pedirá a los rescatistas alejarse a cierta distancia mientras analiza el ritmo cardíaco. Si todavía anuncia “Shock no indicado”, el rescatista debe realizar RCP durante 2 minutos más y el ciclo se repetirá. Si el DEA recomienda un shock, este debe ser efectuado y se seguirá el ciclo “desfibrilable”.

Si se utiliza un desfibrilador manual el rescatador no recibirá un aviso a los 2 minutos. Por lo tanto, en esta situación, tendrán que cronometrarse 2 minutos. Una aproximación ordinaria de 2 minutos es diez respiraciones durante una RCP de 30-2. El período de 2 minutos de RCP debe completarse con 30 compresiones después de que la décima respiración haya sido efectuada.

Actuación en el proceso:

• Se iniciará el  masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2.
• Si aparece un ritmo organizado tras el ciclo de 2 minutos, comprobaremos la presencia de pulso (sin emplear más de 10 sg).
• Realizaremos la apartura de  la vía aérea y ventilaremos  con  AMBU conectado a reservorio y O₂ a 10-12 l/min.
• Se procederá a la intibación endotraqueal conforme a procedimiento.
  • Se utilizará la ETCO₂ para comprobar la adecuada colocación del TET.
  • De no ser posible la intubación (mediante laringoscopia, Frova y Airtraq) mantendremos ventilación con bolsa reservorio.
• Ventilaremos con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O₂ a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador a una frecuencia de 8-10 rpm.
• Mantendremos la monitorización de ECG,SatO2 y ETCO2. Si se sospecha que la causa es por hipotermia, se medirá la temperatura lo antes posible.
• Canalizaremos dos vias venosas, preferentemente periférica de grueso calibre.
  • Extraeremos una analitica con tres serias mas una gasometria para determinación de pH, EB, iones (K+) y glucemia entre otras.
  • Si no es posible vía periférica, canalizaremos  preferentemente una vía intraosea.
• comenzaremos con la admisnitración de Adrenalina 1 mg en bolo IV cada 3 a 5 min. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero.

  Si no se ha conseguido canalización venosa, utilizaremos la vía intraósea si está disponible.

• Si no se consigue RCE continuaremos con RCP inmediata con masaje cardíaco externo y ventilación conforme a a estándares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2, al menos, a 100 cpm (entre 100 y 120), durante 2 minutos y con una profundidad de 5 cm.
• Si se identifica FV en el monitor en medio de un ciclo de 2 minutos de RCP, completaremos el ciclo de RCP antes de la correspondiente comprobación de ritmo y administración de descarga.
• Valoraremos las causas reversibles de PCR (5 'H' y 5 'T') y se trataran en función de éstas:
  • Si es posible se realizara una exploración ecográfica para descartar causas reversibles (taponamiento cardíaco, TEP, neumotórax a tensión, sangrado interno abdominal, etc)
  • Reevaluaremos las maniobras de RCP mediante SatO₂ y ETCO₂, para evitar hipoxia.
  • Ante sospecha de hipovolemia (causa más frecuente), se usará expansores de volumen de forma agresiva e inmediata según la posible causa de las pérdidas.
  • Si existe hiperpotasemia, se actuará como en procedimiento de hiperpotasemia grave.
  • Si existe hipopotasemia  confirmada (< 3,5 mEq/L), administraremos Cloruro potásico IV (Cloruro potásico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 10 mEq en 5 -10 min (velocidad máxima de 2 mEq/min).
  • Si existe Hipocalcemia, administraremos Gluconato Cálcico IV
  • Si existe hipoglucemia la trataremos.
  • Si existe hipotermia acutaremos según procedimiento.
  • Si existe neumotórax a tensión, se realizará drenaje.
  • Si existe taponamiento cardíaco (objetivado por explraoción ecografiaca), realizaremos una pericardiocentesis mientras se  prepara la toracotomia de reaniación.
  • Ante intoxicación con fármacos, actauriemos adminsitrando los antidotos.
  • Si se sospecha TEP como causa de la PCR, proceda como en el procedimiento específico, realziaremos la Fibrinolisis.
• Administraremos Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato solo si pH < 7,10 y CO3H < 15 mmol/l:

  Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado obtenido son los ml de bicarbonato necesarios.

  • Administraremos la mitad de la cantidad calculada y realizaremos una analítica de iones y EB.
  • Administraremos, empíricamente, 1 mEq/kg iv, no de forma rutinaria sólo si:
    • Hipercaliemia conocida.
    • Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
    • Intoxicación por aspirina u otras drogas (que precisen diuresis alcalina) y PCR prolongada (>10 min) si el paciente ya está intubado y ventilado
  • Posteriormente, en función de la analítica, se prosegurirá con la infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el pH < 7,1, o si pH > 7,10 y está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

  • PCR NO RECUPERADA

    • Tras 30 minutos de RCP avanzada sin éxito (excepto en hipotermia, intoxicación por drogas, ahogamiento y electrocución en los que la duración de las maniobras de RCP deben mantenerse más tiempo) o cuando se informe de que es un paciente terminal, abandone la reanimación.
    • Compruebe la ausencia de dinámica cardiaca con el Ecografo.