PALUDISMO O MALARIA
Debido a la frecuencia y gravedad
de la malaria, ante todo cuadro febril a la vuelta de un viaje al trópico es la
primera patología que se debe descartar siguiendo el consejo clásico “toda
fiebre al regreso del trópico es malaria hasta que se demuestre lo contrario”,
ya que ningún antipalúdico garantiza una
protección total.
Está causada por cuatro especies:
P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale y P.
knowlesî y se transmite por la picadura del mosquito Anopheles.
P. falciparum es la especie más frecuente y
grave, se adquiere fundamentalmente en África subsahariana. Presenta síntomas
entre 7 días - 1 mes.
P. vivax está presente en Asia y América Latina
y puede tardar 3-6 meses en debutar, hasta un 2% de los pacientes con pueden presentar fiebre después de un año.
P. knowlesî da lugar un paludismo atípico,
con fiebre diaria, y puede llegar a ser grave (fiebre, dolor abdominal,
trombocitopenia, fracaso renal e ictericia).
Cuatro países aportan más del 80%
de casos estimados de malaria por P. vivax (Etiopía, India, Indonesia y
Paquistán). La infección por P. vivax se ha asociado con malaria grave y
muerte, a pesar que los riesgos de enfermedad grave y las tasas de fatalidad
por infecciones con P.vivax no se han establecido en definitiva.
La fiebre es el síntoma
principal. Aparecen otros síntomas inespecíficos como escalofríos, cefalea, náuseas,
vómitos, dolor abdominal y mialgias.
La trombocitopenia sin
leucocitosis asociada es un rasgo característico y puede aparecer
esplenomegalia.
La malaria por P. falciparum es
un cuadro especialmente grave y puede ser fatal si el paciente no recibe
tratamiento en 24-48H, sobre todo en niños pequeños.
Complicaciones.
Malaria cerebral (disminución del
nivel de consciencia, convulsiones, coma, papiledema, hemorragias retinianas),
edema agudo de pulmón y distrés respiratorio, hipoglucemia, insuficiencia
renal, ictericia, hemoglobinuria, acidosis láctica, anemia grave, CID, diátesis
hemorrágica y colapso circulatorio.
A pesar de que la sospecha
clínica es el punto clave para el diagnóstico, al ser síntomas inespecíficos es
fundamental el estudio de sangre periférica en busca de parásitos. Para ello se
deben realizar frotis y gota gruesa cuando el paciente esté febril y antes del
inicio del tratamiento.
Estos permiten realizar el
diagnóstico de especie y cuantificar el grado de parasitemia.
Además existen test rápidos que
detectan antígenos del parásito con una especificidad del 90% y una
sensibilidad que varía en función de la parasitemia.
Si los estudios son negativos,
pero la sospecha es alta, se deben repetir cada 12 horas. En el caso de que no
se pueda realizar el diagnóstico o éste se retrase más de 3 horas y con una alta
sospecha de malaria se debe instaurar tratamiento antipalúdico empírico.
Tratamiento
Se recomienda las TCA (terapias
combinadas con artemisinina, es decir, artesunato) como primera línea de
tratamiento de la malaria por P. falciparum, el más peligroso de los
parásitos de Plasmodium que infecta a seres humanos.
La malaria por P. vivax debe
ser tratada con cloroquina en los lugares donde el medicamento todavía es efectivo,
o por una TCA apropiada en áreas donde P. vivax es resistente a
cloroquina. El tratamiento de P. vivax y ovale se debe combinar
con un régimen de 14 días de primaquina para evitar recaídas.
Se administrara tratamiento vía
parenteral en aquellos casos que cumplan criterios de gravedad o si el índice
de parasitación supera el 4% de los hematíes visibles en personas no inmunes (o
el 20% en inmunes).
En general, se diferencia el
tratamiento según la gravedad: el caso de Malaria no complicada (ausencia
de todas las complicaciones mencionadas anteriormente) o la presencia de alguna
o más de las complicaciones (Malaria complicada o grave).
En el tratamiento de la
malaria grave o complicada se debe de valorar el ingreso en UCI y se
realiza de elección con artesunato parenteral (iv o im) 2,4mg/kg (siempre
ajustarse al peso, incluso en obesos) a las 0, 12-24H seguido de una dosis
diaria hasta que sea posible pasar a vía oral, asociado a doxiciclina.
Como alternativa o en caso de no
disponibilidad del anterior: dihidrocloruro de quinina iv 20mg/kg a pasar en 4H
(dosis de carga, máximo 1.200mg) diluido en SG5%, seguido de: 10mg
dihidrocloruro quinina/kg/8H asociado a doxiciclina 100 mg/12 horas o
clindamicina 10mg/kg/8H, máximo 900mg (en niños o embarazadas).
FIEBRE ENTÉRICA
Cuadro causado por Salmonella
typhi (fiebre tifoidea) y paratyphi (fiebre paratifoidea). Se transmite
por vía fecal-oral.
El subcontinente indio es la zona
que presenta una mayor prevalencia, siendo aquí el riesgo 18 veces mayor que en
otras zonas. Zonas de riesgo intermedio son América de Sur y Central, África,
resto de Asia y Europa del Este.
Las manifestaciones clínicas
aparecen habitualmente tras un periodo de incubación de 7- 14 días. Comienza
con fiebre de aparición gradual y afectación progresiva del estado general.
Otros síntomas típicos son
cefalea frontal, anorexia y bradicardia relativa. Característicamente existe
estreñimiento persistente que alterna con episodios de diarrea. Los pacientes
pueden presentar hepatoesplenomegalia. A medida que avanza la enfermedad la
fiebre aparece de forma continua alcanzando los 39- 40ºC. Un 50% de los casos
presentan un exantema máculo-papular en tronco. Posteriormente las heces se
transforman en diarreicas. Entre los hallazgos de laboratorio se encuentran
trombopenia, leucopenia y ligera elevación de las transaminasas.
Un 15% de los casos desarrollan
graves complicaciones como hemorragia intestinal, perforación, miocarditis,
encefalopatía e incluso la muerte.
El diagnóstico se basa en el
aislamiento del agente etiológico, en sangre desde el inicio de la enfermedad y
en heces y orina tras la primera semana.
Las pruebas serológicas (test de
Widal) son de escasa utilidad, debido a su pobre sensibilidad y especificidad.
Las fluorquinolonas,
levofloxacino 500mg/día o ciprofloxacino 500 mg/12H 10 días vo son el
tratamiento de elección, pero dada la creciente aparición de resistencias deben
utilizarse en los pacientes que no requieren ingreso hospitalario. En pacientes
hospitalizados el tratamiento más apropiado es ceftriaxona 2 g/día iv o im
10-14 días. Otras alternativas terapéuticas son azitromicina 1g vo 5 días o cefixima
400 mg/día vo.
DENGUE
Se trata de un arbovirus
transmitido por mosquitos del género Aedes. El virus presenta 4
serotipos (DEN-1 a DEN-4). Haber padecido el dengue confiere inmunidad frente a
ese serotipo concreto, pero ante una segunda infección por otro serotipo
diferente aumenta la posibilidad de presentar un dengue hemorrágico.
Tiene un periodo de incubación
corto, 4-7 días, tras el cual aparece un cuadro pseudogripal con fiebre,
artromialgias y cefalea retroocular y hasta en un 50% de los casos, adenopatías
y exantema eritematoso macular o petequial.
En ocasiones, presenta un curso
bifásico con mejoría los días 3-5, coincidiendo con la aparición del exantema,
para empeorar después.
Son características la
leucopenia, trombopenia, linfopenia con linfocitos activados e
hipertransaminasemia.
Las formas más graves son el
síndrome de shock por dengue y el dengue hemorrágico, ambos poco frecuentes en
viajeros.
El diagnóstico inicial es
clínico, pero se debe confirmar con serología, tanto en la fase aguda, como en
la convalecencia, siendo diagnóstico el aumento de cuatro veces los títulos de
anticuerpos.
El tratamiento es sintomático,
debiendo de considerar el ingreso si aparecen manifestaciones hemorrágicas,
trombopenia, hemoconcentración, derrame pleural e hipotensión. En estos casos,
la fluidoterapia constituye la base del tratamiento. La fase de convalecencia
puede ser muy larga cursando con astenia intensa.
ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO (AHA)
Es la manifestación
extraintestinal de la infección por Entamoeba histolytica. Las
manifestaciones clínicas aparecen tras un tiempo de evolución muy largo y el
antecedente de viaje puede ser de meses o incluso años.
Las manifestaciones clínicas
características son fiebre, dolor abdominal (habitualmente en hipocondrio derecho)
y hepatomegalia dolorosa, aunque en ocasiones la fiebre puede ser el único
hallazgo clínico. Sólo un pequeño porcentaje de pacientes presenta diarrea
acompañante.
El diagnóstico inicial se realiza
mediante ecografía abdominal y debe confirmarse con pruebas serológicas frente
a Entamoeba histolytica.
El tratamiento se realiza con
metronidazol 750mg/8H oral o iv durante 10 días junto con amebicidas intraluminales
como paramomicina 30mg/kg/día en 3 dosis vo 7 días.
En ciertas ocasiones, cuando el
absceso es de gran tamaño, presenta una localización periférica o no hay
respuesta al tratamiento médico es necesario el drenaje percutáneo del absceso.
RICKETTSIOSIS
Son zoonosis que habitualmente
afectan a mamíferos y se transmiten mediante la picadura de un vector que suele
ser garrapatas y pulgas.
El periodo de incubación oscila
entre 1-2 semanas tras la picadura del vector. Los cuadros más importantes son
la fiebre botonosa del mediterráneo, fiebre botonosa africana, tifus murino y
fiebre de las montañas rocosas.
Generalmente cursan con fiebre,
cefalea, artromialgias, exantema maculopapuloso y en ocasiones se observa una
escara de inoculación que es muy característica.
El diagnóstico se realiza
mediante pruebas serológicas que detectan anticuerpos específicos.
El tratamiento antibiótico debe
instaurarse precozmente, ya que reduce el curso de la enfermedad y previene la
aparición de complicaciones y secuelas. Los fármacos de elección son doxiciclina
(100mg/12H durante 5-7 días vo) o, para la fiebre botonosa del mediterráneo la alternativa
es ciprofloxacino 750mg/12H 2 días vo.
El tratamiento con
trimetroprim-sulfametoxazol está contraindicado porque aumenta la patogenicidad
del microorganismo y la gravedad de la infección.
SCHISTOSOMIASIS
Se denomina Fiebre de Katayama a
la infección aguda por S. haematobium, S. japonicum y S.
mansoni.
Se debe sospechar en aquellos
pacientes que presentan fiebre y eosinofilia junto con el antecedente de baños
en agua dulce en zonas endémicas.
Los síntomas aparecen en las 2-6
semanas tras la exposición. La fiebre es el principal síntoma, acompañada de
síntomas respiratorios, rash cutáneo y urticaria (aunque sólo el 9,5% de
los pacientes presentan el cuadro completo).
La mayoría de los pacientes se
recuperan espontáneamente al cabo de 2-10 semanas.
Posteriormente, se pueden
producir complicaciones secundarias a la afectación crónica por el parásito.
Estas varían en función de la especie infectante.
En el caso de S. haematobium el
síntoma más precoz y frecuente es la hematuria. Más tardíamente causa fibrosis
del tracto urinario produciendo uropatía obstructiva, pielonefritis y síndrome nefrótico.
S. mansoni produce lesiones en el intestino
grueso y recto, con síntomas de disconfort abdominal y diarrea sanguinolenta
causando también afectación hepática con hipertensión portal con función
hepática normal.
S. japonicum produce diarrea y
hepatoesplenomegalia, pudiendo producir afectación del sistema nervioso central
(SNC) con encefalopatía difusa.
El diagnóstico consiste en la
visualización de huevos del parásito en orina (S. haematobium) o heces (S.
japonicum y S. mansoni) y mediante pruebas serológicas específicas.
El tratamiento se realiza con
praziquantel: 20mg/kg/8H durante 3 días y repetir a los 3 meses), S.
haematobium (20mg/kg/8H durante 3 días), S. mansoni y S.
japonicum (20mg/kg/día en 3 dosis durante 1 día).
INFECCIONES RESPIRATORIAS
Las infecciones respiratorias
agudas representan un 10-20% de los problemas de salud que sufren los viajeros
durante el viaje.
Los cuadros de vías respiratorias
altas, faringitis, bronquitis y cuadros gripales sin etiología específica son
los más frecuentes, seguidos de infecciones de vías respiratorias bajas, fundamentalmente
bronquitis y neumonía (sobre todo por S. pneumoniae).
En su mayoría los agentes
etiológicos son microorganismos cosmopolitas (S. pneumoniae, VRS, Legionella,
fiebre Q, etc) y sólo en una pequeña parte se trata de otros gérmenes más
desconocidos, como hongos regionales (Histoplasma capsulatum, Coccidioides
inmitis, Paracoccidioides brasiliensis y Blastomyces dermatitidis),
Bordetella pertusis, etc.
Es muy importante tener en cuenta
la tuberculosis, fundamentalmente debido al importante problema de salud
pública que supone por su alta transmisibilidad.
Por otro lado, hay muchas
enfermedades importadas que pueden simular al inicio una infección respiratoria.
Entre ellas se encuentran malaria, fiebre tifoidea, fiebres hemorrágicas y Dengue.
No hay comentarios:
Publicar un comentario