Hipercalcemia tumoral
Constituye la complicación metabólica más frecuente en Oncología, y se estima que hasta un 20-30% de los pacientes con cáncer la presentarán en algún momento de la evolución de su enfermedad. De forma global, las neoplasias son la causa más frecuente de hipercalcemia entre los pacientes hospitalizados.
Entre los tumores sólidos, el
carcinoma de mama, el cáncer pulmonar no microcítico, carcinoma epidermoide de
cabeza y cuello y el carcinoma de células renales son los que presentan el
riesgo más elevado de inducir hipercalcemia. En los tumores hematológicos, el
mieloma múltiple y los linfomas.
Las causas más frecuentes son:
• Hipercalcemia osteolítica: representa el 20% de los casos de
hipercalcemia en pacientes con cáncer, sobre todo mieloma múltiple y carcinoma
de mama, y es secundaria a la producción por las células tumorales de factores
que activan los osteoclastos.
• Hipercalcemia humoral: es el mecanismo más frecuente
(80%) mediante la producción de factores que estimulan la osteolisis acelerada
a través de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP). La
PTHrP comparte con PTH su extremo aminoterminal y por tanto activa las mismas
vías: resorción ósea, reabsorción renal. Los tumores escamosos (pulmón, cabeza
y cuello), renal, vejiga, mama y ovario son los más frecuentes.
• Otras causas: la secreción de calcitriol (1,25
dihidroxivitamina D3) que aumenta la absorción intestinal de calcio en los
linfomas y la producción ectópica de PTH en los carcinomas de paratiroides son
causas poco frecuentes.
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| Hipercalcemia Tumoral |
Clínica
Depende de los niveles de calcio
y de la velocidad de instauración. Es inespecífica, sin embargo es necesario
destacar que se trata de pacientes gravemente deshidratados en la mayoría
de los casos y esta situación condicionará en gran parte la clínica y; su
manejo, el pronóstico.
• Síntomas neuropsiquíatricos:
debilidad, delirio, desorientación, estupor.
• Síntomas digestivos: anorexia,
náuseas, estreñimiento.
• Alteraciones renales: poliuria.
• Alteraciones cardiacas:
acortamiento del QT, bradicardia, intervalos PR prolongados, ondas T
ensanchadas.
Diagnóstico
• El diagnóstico de hipercalcemia
implica unas cifras de calcio total corregido superiores a 10,5mg/dl o de
calcio iónico superiores a 5,6mg/dl.
• Dada la frecuencia de
desnutrición y caquexia en estos pacientes es de suma importancia corregir los
niveles analíticos de calcio con albúmina:
– Calcio corregido (mg/dl) =
calcio medido (mg/dl) + [4-albúmina (g/dl)] x 0,8.
• Escala CTCAE-4:
– Grado 1: > valor normal-11,5mg/dl.
– Grado 2: > 11,5-12,5mg/dl.
– Grado 3: > 12,5- 13,5mg/dl.
– Grado 4: > 13,5mg/dl.
Tratamiento
• Debe tratarse toda hipercalcemia
tumoral superior a 10,5mg/dl que sea sintomática, o superior a 13mg/dl, tenga o
no síntomas.
• Es de vital importancia la
expansión de volumen, desde la sospecha clínica y proseguir una vez confirmado
el diagnóstico. Se realizará mediante la administración de suero salino
fisiológico a 200-500ml/H las primeras 12-24H (o hasta alcanzar un ritmo de
diuresis de 75ml/H) y posteriormente se ajustará según las condiciones del
paciente. Debe mantenerse un control estricto de la PVC.
• En pacientes que presenten una
sobrecarga de volumen, se valorará el uso de diuréticos de asa a dosis altas
(furosemida > 40mg/6-8H). Su uso es controvertido en el tratamiento de la
hipercalcemia tumoral y en los estudios realizados no se observa beneficio a
dosis bajas.
• Además se iniciará tratamiento
con bifosfonatos que presentan gran efectividad en la normalización de la
calcemia. Es importante, en caso de presentar insuficiencia renal, ajustar la
dosis. El más utilizado es el zoledronato o ácido zoledrónico debido a que presenta
una acción cien veces mayor que el pamidronato. En el caso del ibandronato, su uso
no ha sido aprobado por la FDA. El ácido zoledrónico se administra mediante una
dosis única de 4 mg diluida en 100cc SSF 0,9% o SG5% en infusión de 15 minutos.
Su efecto no es inmediato, por lo que a veces es necesario asociar otros
fármacos:
• La calcitonina presenta un inicio
de acción rápido, entre 2-6H y su efecto durará entre 2-4 días. La dosis
administrada debe ser entre 4-8 U/kg intramuscular o sc cada 6-8H.
• En el caso de hipercalcemia
refractaria, se valorará la administración de otros fármacos como el nitrato de
galio mediante infusión continúa a una dosis de 200mg/m2 al día
durante 5 días consecutivos o el denosumab, un anticuerpo monoclonal humano de
reciente aprobación. Se administra a una dosis de 120 mg sc a dosis única y no
precisa ajuste según la función renal.
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
Es una complicación metabólica
desencadenada por la administración de tratamientos antineoplásicos (o que
puede aparecer de forma espontánea) en pacientes con tumores de alto grado o
rápido crecimiento (leucemias, linfomas de alto grado, carcinoma microcitico de
pulmón, etc). Aunque es relativamente frecuente en las neoplasias
hematológicas, en los tumores sólidos es una complicación bastante excepcional.
Las alteraciones metabólicas
presentes se deben a la liberación de forma aguda de los productos
intracelulares a la circulación (ácido úrico, potasio, fosfatos) como consecuencia
de la destrucción celular masiva en tumores quimiosensibles tras el tratamiento
antineoplásico, o de forma espontánea en tumores con alto índice proliferativo.
Clínica
El cuadro se desarrolla habitualmente
en las 12-72H siguientes a la administración del tratamiento. Las
manifestaciones clínicas son inespecíficas: náuseas, vómitos, disminución del nivel
de consciencia, convulsiones, arritmias y oligoanuria.
Si no se realiza un tratamiento
adecuado o se demora su inicio, se desencadena un fracaso renal agudo causado
por depósitos de ácido úrico y complejos fosfato-calcio en los túbulos renales.
La hiperpotasemia e hipocalcemia
severas pueden causar arritmias potencialmente letales.
Diagnóstico
Se debe solicitar analítica con
bioquímica completa que incluya creatinina, urea, ácido úrico, LDH, fósforo,
magnesio, calcio, albúmina, potasio, gasometría venosa.
Tratamiento
Lo más importante es realizar una
adecuada profilaxis en los pacientes considerados de riesgo.
Ha de realizarse un control de iones
inicialmente cada 6H y mantener un control estricto de la diuresis horaria (mantener
150-200 ml/H).
• En cuanto a la administración
de rasburicasa frente a alopurinol según los estudios realizados, la
rasburicasa demuestra un control más rápido y niveles significativamente
menores de creatinina y ácido úrico, además de menor necesidad de hemodiálisis
comparado con alopurinol.
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