Enfermer@ en Urgencias y UCI : Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada

martes, 5 de septiembre de 2017

Insuficiencia Respiratoria Crónica Agudizada

Es una de las enfermedades más comunes de los pulmones que causa dificultad para respirar. Hay dos formas principales de EPOC:

Bronquitis crónica, definida por una tos prolongada con moco

Enfisema, definida por la destrucción de los pulmones con el tiempo

La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones.

Causas de la Exacerbación de EPOC (o COPD)

Tanto las bacterias como los virus (estos últimos sobre todo en invierno) son responsables de la agudización del EPOC.

También se puede encontrar colonización de la vía aérea. Germenes responsables: Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, C.pneumoniae, M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae, Staphyl. aureus, P. aeruginosa.

Diagnóstico Diferencial

• Neumonía

• Neumotórax

• Insuficiencia ventricular izquierda/edema agudo de pulmón

• Embolia pulmonar

• Cáncer de pulmón

• Obstrucción de vía aérea superior

• Derrame pleural

• Aspiración pulmonar repetida

Medidas Generales

1. Radiografía de tórax

2. Gasometría arterial con FiO₂ conocida

3. ECG

4. Hemograma y bioquímica

5. Niveles de teofilina

6. Muestras de esputo y sangre (en caso de fiebre)

Tratamiento Farmacológico

1. Broncodilatadores.

Se ha demostrado el beneficio de la asociación de distintos tipos (ß-miméticos y agentes anticolinérgicos). Dosis: bromuro de ipratropio 0,5mg/6H/nebulización. Salbutamol 0,5mg/6H/nebulización.

El tratamiento por vía inhalada es superior al de la vía intravenosa. Las recomendaciones establecen que, tanto nebulizaciones como inhaladores (MDI), son igualmente efectivos durante la agudización.

Cuando existe hipercapnia, las nebulizaciones deben realizarse con aire comprimido (para evitar un aporte de suplementario de oxígeno que empeoraría la misma).

2. Corticoides.

Metilprednisolona 125mg/6H/IV. durante 3 días y luego prednisona 60mg/día/oral, en descenso progresivo hasta finalizar tratamiento. En ausencia de contraindicación,deben emplearse junto con otras terapias.

La terapia corticoidea se mantiene durante, al menos, dos semanas. No son apropiados los corticoides inhalados.

3. Antibióticos.

Deberían emplearse antibióticos en agudizaciones de EPOC cuando está asociada la presencia de un esputo purulento. Aquellas agudizaciones que no presentan esputo purulento no precisan antibióticos, a menos que existan signos clínicos o radiológicos de neumonía.

La terapia inicial debería realizarse con una aminopenicilina, macrólido o tetraciclina. No está establecido el empleo de nuevos antibióticos de más amplio espectro. Duración de tratamiento de 5-10 días.

4. Xantinas: teofilina y otras metilxantinas.

Sólo deberían utilizarse en caso de no existir una adecuada respuesta al tratamiento broncodilatador. El efecto de la teofilina como potenciador de la contractibilidad diafragmática es controvertido, dado que es necesario llegar a altas concentraciones (250ng/ml) lo que supone 10 veces la concentración terapéutica. Podría tener efecto analéptico o incentivador del estímulo central.

Los niveles de teofilina deberían ser monitorizados dentro de las 24 h de iniciado el tratamiento.

5. Estimulantes respiratorios: doxapram.

Sólo debe recomendarse cuando la ventilación no invasiva no es aplicable.

6. Oxígeno.

Es beneficioso en situación de hipoxémia, pero su instauración debe asociarse a una intensa monitorización de la situación ya que la administración de oxígeno a un paciente hipercápnico e hipoxémico produce una reducción en la ventilación alveolar (se ha anulado el estímulo hipoxémico para ventilar) y acidemia, con la consiguiente hipoxia tisular. Otro mecanismo por el cual se produce un aumento de la pCO₂ tras la administración de oxígeno es debido a la inhibición del fenómeno de vasoconstricción hipoxémica.

La saturación de oxígeno debería ser monitorizada en paciente con agudización de EPOC; en caso de imposibilidad debería realizarse gasometría arterial. El oxígeno se administra mediante cánula nasal o mascarilla facial, intentando mantener una SatO₂ > 90 % (equivale a una pO₂60-65mmHg) sin precipitar una acidosis respiratoria o empeorar la hipercapnia. Pacientes con pH <7,35deberían ser propicios a recibir soporte ventilatorio.

7. Mucolíticos.

No está demostrada la utilidad de los mismos en la fase aguda de la descompensación.

8. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI).

Mejora la mecánica ventilatoria, relaja la musculatura respiratoria y mejora la gasometría arterial, lo que conduce a una reducción en la necesidad de intubación y conexión a ventilación mecánica invasiva.

9. Ventilación mecánica invasiva (VMI) y UCI.

Los pacientes con agudización de EPOC deberían recibir tratamiento en una UCI, incluyendo el soporte ventilatorio invasivo cuando fuera necesario.

Factores a considerar al ingreso del paciente en la unidad y la posibilidad de una intubación con soporte invasivo: situación funcional, IMC (índice de masa corporal), requerimientos de oxígeno en situación estable, comorbilidades, ingresos previos en UCI, edad y FEV1.

No se toman como factores aislados la edad ni el FEV1. La VMNI debería ser tenida en consideración en caso de destete del ventilador lento y prolongado.

10. Fisioterapia respiratoria.

No está recomendada en la fase aguda de EPOC.

Cuidados de enfermería

No hay ninguna cura para la EPOC. Sin embargo, hay muchas cosas que se pueden hacer para aliviar los síntomas e impedir que la enfermedad empeore.

Paciente en Crisis

Ø Colocar al paciente con respaldo a 45 o 90°

Ø Colocar oxigeno por mascarilla de ventury o de alta concentración.

Ø Llamar a terapia respiratoria

Ø Asistencia en ventilación si es necesario.

Ø Canalizar vía venosa

Ø Tomar gases arteriales

Ø Asistencia a toma de RX