Triage en Catástrofes I: Método START

Elegir quién precisa atención inmediata, quién puede esperar 2 horas, quién puede esperar más, quién está tan mal que no tiene remedio y quién ya está muerto.

Con esta frase se puede simplificar la explicación del triage START. Esto permite reducir a proporciones “humanas” lo que inicialmente era inabarcable. Si nos dicen por ejemplo que vamos a un accidente con múltiples victimas en el que se cree que habrá pro ejemplo mas de cien víctimas... y sin datos la incertidumbre será importante pues nuestro esquema mental para afrontar esta situación no esta preparado para tan pocos datos, pero si sabemos que hay 100 pacientes muy graves o rojos, 15 graves o amarillos y 75 leves o verdes... la incertidumbre se disipa pues ya sabemos lo que nos encontraremos..

El triage nos permite priorizar el orden de atención. Priorizar el uso de medios materiales y humanos. Priorizar la evacuación. Es una de esas herramientas que utilizamos en la atención a múltiples víctimas con la finalidad de aportar orden al caos.

Una de las características del triage es que debe ser repetido constantemente: en escena, en área de tratamiento, tras tratamiento, antes de evacuación, en el hospital...

Las manos son pocas y es posible que la escena comprenda varios sectores (dentro y fuera del edificio o en la carretera y bajo el puente... son múltiples ejemplos de situaciones.) de modo que sea preciso formar varios equipos de triage.

El primer triage puede realizarse en el área de clasificación, a la entrada del Puesto Sanitario Avanzado, y en casos en los que los medios de rescate son escasos o dificultosos (por ejemplo, el autobús está volcado en un desnivel) este primer triage puede realizarse en el punto de impacto.

Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se pospone a la descontaminación, que es la prioridad absoluta. Recordemos que, salvo mejor criterio sobre el terreno, no se inicia tratamiento hasta que todos hayan sido triados, así que es una prioridad completar el triage antes que iniciar el tratamiento en el Puesto Sanitario Avanzado.

Hay clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categorías :

• Vivos y muertos (2)
• Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy útil en áreas de rescate de gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar) (3)
• Rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificación bajo la tarjeta de negro se incluyen muertos y moribundos)(4)
• Rojos, amarillos, verdes, azules (también llamados grises: moribundos, irrecuperables, morituri) y negros. (5)

Hay varios modos de hacer esta asignación de categorías: 

  Métodos lesionales en los que según las lesiones más o menos graves o potencialmente graves se hace la asignación. Una variante de estos es el llamado “lesional-intuitivo-de-fortuna”, que es el que aplicaríamos .a simple vista lo vemos, por ejemplo paciente con fractura abierta de cúbito y radio: este es rojo... no es malo, pero hay que ser experto y revisar muy bien al paciente para no equivocarnos y además deja demasiado al criterio del sanitario, quizá afectado por el nerviosismo o la falta de experiencia.

  Métodos funcionales, nos fijamos en el estado del paciente, más que en las lesiones concretas. Uno de ellos es el método del que estamos hablando, el método START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un método validado y reconocido internacionalmente como útil y es el que vamos a aprender. Es especialmente útil como primer triage. DEBEMOS APRENDERLO TODOS: técnicos, enfermería y médicos. El método se fija en cuatro cosas:

• ¿Deambula?
• Respiración
• Perfusión
• Mental

Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir vía aérea, cohibir hemorragias (gestos que salvan vidas) con cánulas orofaríngeas o de Mayo y vendajes o con tracción mandibular y compresión por otros intervinientes distintos del encargado de triage.

Para abrir vías aéreas sería aceptable, la posición lateral de seguridad aún en pacientes traumatológicos.
Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos.

1. ¿Pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces es verde, puede esperar y le ordenamos “siga a este señor y no se separe de él”, los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y deberán ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible. La función del señor o quien quiera que hayamos elegido, es acompañarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiación, por ambulancia colectiva, furgoneta o bus.
   Con esta sencilla operación ya hemos aclarado la escena. Algún ileso puede, no obstante, incluso convertirse en voluntario de las norias de camilleo. O ayudar a cohibir una hemorragia.
2. Contamos las Respiraciones: si son 0, se hace un intento por abrir la vía aérea (tracción mandibular).
    - Si comienza la respiración el paciente es rojo, se le pone cánula orofaríngea o se deja en posición de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el número de víctimas es elevado y aún no hay suficiente personal es lo único que podemos hacer que nos permita abrir vía aérea, prevenir aspiraciones y continuar el triage). No se continúa la evaluación, ya está triado ya sé que es rojo, no continúo la evaluación de este paciente. Es duro, `pero es así. 
    - Si no respira a pesar de abrir Vía Aérea es negro. No se continúa evaluación, ya está triado. Este paciente no se moverá del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadáver judicial y son estos servicios los que indicaran cuando se mueve, a no ser que estorbe como ya se ha dicho. 
    - Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado.
    - Si son <30 pasamos al siguiente punto.
3. Recordemos: Aquí llegamos si no puede andar y tiene <30 respiraciones por minuto. Evaluamos la Perfusión: ¿tiene pulso radial? Si no lo tiene es rojo. No se continúa la evaluación, ya está triado. Si tiene pulso radial continuamos. El método START original considera la valoración del relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la tensión arterial sistólica.
4. Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (por ejemplo ¿cómo se llama? tóquese la nariz): si no responde o está confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno más que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado. 
   
   START no tiene la categoría de moribundo. Estos son considerados Rojos, serán dados por moribundos tras valoración más detenida en el Puesto Sanitario Avanzado. El segundo triage es, por definición, el previo a la evacuación y que marca la prioridad de esta, debe realizarse, preferentemente con métodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de cirugía urgente y salvadora la que marca la pauta.