Las lesiones traumáticas que
afectan a la pelvis y el fémur son muy importantes pues son lesiones que pueden
poner en peligro la vida del paciente.
Fracturas de Pelvis
Son fracturas potencialmente
graves, en las cuales, el mecanismo de lesión y su intensidad condicionan el
grado tanto de morbilidad como de mortalidad de las mismas. Se pueden
clasificar en:
• Fracturas de baja energía: son lesiones aisladas que no
afectan a la integridad del anillo pélvico. Aparecen frecuentemente en caídas
de ancianos o como avulsiones óseas en pacientes más jóvenes. Se tratan de
fracturas estables.
• Fracturas de alta energía: aparecen en accidentes de tráfico,
precipitados, accidentes laborales, etc. en las cuales se produce una rotura
del anillo pélvico, lo que aumenta exponencialmente la aparición de lesiones
neurovasculares y/o de órganos intraabdominales que pueden comprometer la vida
del paciente. Son fracturas generalmente inestables.
Diagnóstico
1. Una adecuada anamnesis
(mecanismo de lesión) y exploración física son imprescindibles. En primer lugar
hay que valorar el estado hemodinámico (A B C: vía aérea, respiración,
circulación) y posteriormente se debe realizar una inspección completa de la
zona lesionada (presencia de fractura abierta, deformidad en miembros inferiores,
presencia de hematuria u otras alteraciones urológicas o genitales, hematoma
peritoneal, lesiones gastrointestinales, etc), para finalmente valorar la
estabilidad de la pelvis mediante palpación y compresión AP y lateral (tener
cuidado con no inestabilizar al paciente con estas maniobras).
2. Estudio radiográfico: son
básicos una AP pelvis, así como una radiografía inlet (45º superior) y outlet
(45º inferior). Pueden utilizarse las proyecciones alar y obturatriz para
valoración de acetábulo y radiografías de tórax y miembros inferiores para
descartar otras lesiones asociadas.
3. TAC/Body TAC: mejora la
clasificación de la fractura, así como el despistaje lesiones genitourinarias asociadas,
hemorragia activa, hematomas…
4. Analítica: bioquímica, hemograma
y coagulación.
5. Pruebas específicas: lesiones
gastrointestinales (ecografía abdominal, punción lavado-peritoneal, TAC
abdominal, arteriografía), lesiones urológicas (uretrografía, cistografía).
Tratamiento
Fracturas estables: habitualmente tratamiento
conservador. Reposo relativo durante 3-4 semanas, posteriormente iniciar
deambulación según tolerancia. Control del ritmo intestinal (evitar íleo
paralítico). Analgesia. Profilaxis tromboembólica.
Fracturas inestables: valoración de estado hemodinámico
del paciente (ABC).
– Paciente estable: ingreso en UCI,
pruebas complementarias + manejo definitivo de fractura y lesiones asociadas.
– Paciente inestable:
- Sueroterapia (2L de
cristaloides)/transfusión.
- Estabilización no invasiva
provisional/fijación externa.
- En ocasiones es necesaria la
realización de arteriografía y embolización de lesiones vasculares.
- Ingreso en UCI, realización de
pruebas complementarias + tratamiento definitivo fractura y manejo de lesiones
asociadas.
Luxación Traumática de Cadera
Son lesiones producidas por
traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, precipitaciones, etc.) y
se asocian hasta en un 50% de ocasiones con otras lesiones. Suponen una
urgencia traumatológica absoluta, debido al riesgo de osteonecrosis de la
cabeza femoral.
Se clasifican en anteriores,
centrales (infrecuentes) y posteriores (son la más habituales y pueden asociarse
con lesiones del nervio ciático en 10-20% casos).
Diagnóstico
Para el diagnóstico de sospecha
suele bastar con una buena anamnesis (conocer el mecanismo) e inspección del
paciente, para posteriormente realizar una exploración clínica completa
(exploración neurovascular, abdominal, torácica, columna vertebral, valorar estabilidad
de pelvis y miembros inferiores).
El diagnóstico se confirma con
radiografías AP y oblicuas de pelvis y fémur. Se solicitará un TAC para la
planificación quirúrgica y valorar la existencia de fracturas asociadas o
incongruencia articular tras la reducción.
Tratamiento
Tras una valoración general del
paciente (a menudo se trata de politraumatizados), se debe realizar una
correcta estabilización hemodinámica y posteriormente reducción cerrada bajo anestesia
general en las primeras 6-12H.
Fractura de Fémur Proximal
La fractura de cadera ha visto
incrementada su incidencia debido a una mayor esperanza de vida de la
población. Es más frecuente en ancianos, sobre todo mujeres osteoporóticas,
tras traumatismos de baja energía. La mortalidad en el primer año oscila entre
el 20 y 35%. En pacientes jóvenes el mecanismo más frecuente son traumatismos
de alta energía y a menudo se asocian otras lesiones.
1. Fracturas intracapsulares: Afectan al cuello femoral
(subcapital, transcervical y basicervical). Su principal problema es la
interrupción de la precaria vascularización de la cabeza femoral.
2. Fracturas extracapsulares: Pertrocantérea y
subtrocantérea/diafisarias: se producen en hueso bien vascularizado, por lo que
su principal problema es mecánico, por su frecuente conminución.
Diagnóstico
Clínicamente se caracterizan por
incapacidad para deambulación, acortamiento de miembro inferior, rotación
externa de la extremidad y dolor sobre cara anterior de cuello femoral o
trocánter mayor en el caso de las fracturas más proximales. En el caso de las
diafisarias el dolor es más distal, con aumento del tamaño del muslo y
deformidad angular del mismo.
La radiografía AP de pelvis y
lateral de cadera, así como la AP y lateral de fémur nos darán el diagnóstico
definitivo.
Una vez confirmada la fractura se
debe solicitar estudio preoperatorio completo (Rx tórax, ECG, analítica y
pruebas cruzadas).
En los casos de alta energía se
deben descartar fracturas ipsilaterales (pelvis, tibia…) y realizar una
adecuada exploración neurovascular distal, así como valorar estado de piel y
partes blandas (riesgo de síndrome compartimental).
Tratamiento
1. General
• Analgesia, protección gástrica,
profilaxis tromboembólica y sueroterapia iv (si deshidratación).
• En el caso de un paciente
politraumatizado debe tratarse mediante protocolos estandarizados. Requiriendo
un control hemodinámico exhaustivo e inmovilización del miembro afecto.
• Tracción cutánea (no recomendada
en fracturas proximales, según los últimos estudios, por no mejorar la
alineación ni el dolor).
2. Específico
La reducción y la síntesis temprana
son clave a la hora de reducir el riesgo de complicaciones tanto generales como
aquellas específicas de la fractura (pseudoartrosis, necrosis avascular, etc).
Fracturas intracapsulares:
Garden I y II (no desplazadas): el
tratamiento continúa siendo controvertido, sin embargo la literatura actual
aboga por la estabilización primaria, sobre todo en ancianos y en pacientes con
estado de salud precario.
Garden III y IV (fracturas
desplazadas):
1. Fijación interna (pacientes
jóvenes).
2. Artroplastia total de cadera
(pacientes con buen estado general, en ausencia de comorbilidades, ya que se
trata de una cirugía más agresiva).
3. Artroplastia parcial de cadera
(ancianos con poca expectativa de vida y escasa demanda
funcional).
Fracturas extracapsulares:
Intertrocantéreas: utilizamos para
la síntesis un sistema de tornillo-placa deslizante o clavos intramedulares.
Subtrocantéreas/diafisarias: el
clavo intramedular bloqueado es el tratamiento más aceptado (el tratamiento
conservador estaría relegado a aquellos pacientes que por su situación general
no pudiesen ser intervenidos).
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