Tercio facial medio: El tercio medio facial queda comprendido entre el nasion y el puntosubnasal.
Tercio facial inferior: Se considera el tercio facial inferior el que va desde el punto subnasal hasta el submental.
Generalidades en el Diagnóstico y Manejo Inicial de los Traumas Faciales.
Clínica
Dolor: la mandíbula es el único hueso de la cara que presenta movilidad a través de su articulación con la base del cráneo, siendo el dolor más intenso con los movimientos de apertura y cierre de la boca.
En el hueso frontal y malar, el dolor acompañante suele ser mucho más leve aunque se intensificaría al palpar el foco de la lesión.
Deformidad: siempre en fracturas desplazadas, aunque puede no ser visible en los momentos iniciales, por la inflamación y edema, enmascarando la deformidad subyacente.
Esto hace que la palpación sistemática, comparando las estructuras de ambos lados, sea imprescindible (hueso frontal, marco orbitario, articulaciones cigomático, maxilar superior, articulaciones témporo-mandibulares, y basal mandibular).
Impotencia funcional: relevante en el caso de las fracturas mandibulares, donde el paciente presenta una limitación importante en los movimientos de apertura y cierre de la boca con fines antiálgicos.
Pruebas complementarias
Ortopantomografía: prueba de elección.
Tomografía axial computarizada (TAC): en general, ante la sospecha de una fractura de tercio medio o tercio superior facial, exceptuando las fracturas de los huesos propios y del arco cigomático.
Manejo terapéutico (común para todas las fracturas faciales): tratamiento quirúrgico urgente sólo en el caso de complicaciones intracraneales y de emergencias (obstrucción de vía aérea, hemorragias incoercibles).
1. Valoración integral: hay que considerar la posibilidad de lesiones a otros niveles, ya que en pocas ocasiones son vitales para el paciente, valorando el ingreso en UCI y en caso de politraumatizados, aplicar el protocolo. Además, evitar las maniobras de Valsalva en todas las fracturas del macizo facial.
2. Tratamiento de las fracturas y heridas: en las primeras dos semanas, antes o tras la desaparición de la inflamación y el edema, que suele acompañarla. Sutura de las heridas inciso contusas lo más precozmente posible (hasta 12 horas sin infección).
3. Fracturas faciales simples y aisladas: manejadas de forma ambulatoria, recomendando dormir con el cabecero elevado, para tratamiento quirúrgico definitivo posteriormente.
4. Tratamiento analgésico y antiinflamatorio: corticoides a dosis altas en ciclos cortos [Ej., deflazacort (Zamene®) 30mg/8H/3-4 días y pauta descendente hasta completar 7-8 días].
5. Tratamiento antibiótico: amoxicilina-clavulánico 500mg/8H VO.
Tipos de Fracturas
Fracturas del tercio facial superior
Fracturas frontales (incluyendo las del reborde supraorbitario). Afectan de forma aislada al hueso frontal que es el más resistente del macizo facial.
– Causas: lesiones de alta energía (accidentes de tráfico, precipitaciones).
– Politraumatizados: descartar siempre complicaciones intracraneales.
– Clínica: presentará dolor frontal intenso junto con parestesias de los nervios supratrocleares y supraorbitarios. Además, si lesión de la piel, hemorragia. En el caso de que exista fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR), aparecerá rinorrea acuosa.
– Diagnóstico: a la exploración encontraremos crepitación por enfisema subcutáneo y deformidad. La prueba de confirmación es TAC cráneo-facial.
Recordar que en las fracturas del reborde orbitario, nos encontraremos con afectación del nervio supraorbitario (anestesia en la piel de la frente) y afectación del globo ocular, musculatura extraocular y pares craneales oculomotores (diplopía, distopia, enoftalmos o exoftalmos, ptosis palpebral, etc), precisando la valoración por Oftalmología.
Fracturas del tercio medio facial
Fracturas fronto-naso-etmoidales: situadas entre los cantos internos de los ojos. Son complicadas, por afectación con minución de la vía lacrimal y ligamento cantal interno.
– Causas: traumatismo de alta energía en región central de tercio medio.
– Clínica: presentan edema y hematoma con hundimiento de la raíz nasal en “silla de montar”.
Además telecanto traumático (acortamiento de la hendidura palpebral y aumento de la distancia intercantal), en el caso de afectación de ligamento cantal externo. Si existe afectación de la lámina cribosa del etmoides, el paciente referirá anosmia.
– Diagnóstico:
- Test Furnas: la palpación del canto palpebral interno mientras se tracciona lateral y superiormente del párpado superior permite detectar la avulsión del canto interno.
- TAC cráneo-facial.
- Valoración por neurocirujano y oftalmólogo: complicaciones.
Fracturas órbito-malares: son aquéllas que afectan al hueso malar.
– Causas: golpe directo (puñetazo, codazo) sobre pómulo.
– Clínica: fractura en tetrápode (fractura de los 4 pilares de unión malar y esqueleto facial) con pérdida de proyección del pómulo. Además, limitación de la apertura oral (en el caso de hundimiento del arco cigomático). Puede aparecer distopia cantal externa (descenso de la comisura palpebral lateral).
Afectación del suelo de la órbita: lesión del nervio infraorbitario con anestesia de los dientes de maxilar superior, párpado inferior, territorio infraorbitario, labio superior y ala nasal del lado traumatizado. Esta afectación puede producir la herniación del material intraorbiatrio hacia el seno maxilar y enoftalmos y diplopía, por limitación de la movilidad extraocular.
– Diagnóstico: a la palpación encontraremos escalones óseos en los pilares de unión y crepitación de los párpados en caso de enfisema.
- Radiografía simple: la proyección de Waters permite objetivar el desplazamiento del hueso malar y el nivel hidroaéreo (secundario a hemoseno por lesión de la mucosa maxilar), así como, el “signo de la gota” (material intraorbitario herniado sobre el seno maxilar). La proyección de Hirtz, permite objetivar fractura del arco zigomático.
- TAC FACIAL incluyendo cortes coronales (siempre).
Recordar que los pilares de unión malar-esqueleto facial son útiles en el diagnóstico: pilar fronto-malar (reborde orbitario superior y lateral), pilar témporo-malar (arco cigomático), pilar máxilomalar (zona medial al malar, en la unión de tercio medio y tercio interno del reborde infraorbitario y a nivel intraoral, en la parte lateral y posterior del vestíbulo oral superior) y pilaresfeno- malar (no palpable al quedar intraorbitario).
Fracturas aisladas del arco cigomático: traumatismo directo del arco cigomático.
– Clínica: hundimiento del arco con limitación de la apertura oral.
– Diagnóstico en la exploración, palpamos escalones óseos y deformidad del arco. La radiografía simple (proyección de Hirtz) nos permitiría confirmar el diagnóstico, aunque en ocasiones tendríamos que recurrir al TAC.
– Tratamiento: en este tipo de fracturas no es necesario la antibioterapia.
Fracturas aisladas del suelo de la órbita (fracturas por blow-out): golpe directo sobre el globo ocular produciendo una intrusión del globo ocular y un aumento de presión intraorbitario.
– Clínica: fractura por “estallido” del suelo de órbita, provocando enoftalmos por aumento del volumen de la órbita y diplopía por herniación del material intraorbitario. Si lesión del nervio infraorbitario, hipostesia de su territorio.
– Diagnóstico: a la exploración se encuentra enfisema y crepitación en párpado inferior.
No se palparán escalones óseos. Para confirmar el diagnóstico sería necesario TAC facial con cortes coronales.
– Se requiere valoración oftalmológica del globo ocular.
La fractura aislada de la pared medial de la órbita presenta clínica y diagnóstico similar, salvo que no hay alteración del nervio infraorbitario.
Fracturas nasales.
Fracturas del tercio facial inferior
Fracturas del maxilar superior
Se producen por traumatismo de alta energía, asociado a otras lesiones faciales.
La clasificación clásica de Lefort las divide en 3 tipos:
LeFort I: fractura horizontal por encima de los ápices de los dientes superiores, quedando un segmento libre formado por la apófisis alveolar y el paladar.
Le Fort II: fractura piramidal que separa los huesos maxilares junto con los huesos propios nasales del resto del esqueletofacial, pasando a nivel de las suturas cigomático-maxilar y esfeno-maxilar.
Le Fort III (disyunción cráneo-facial): fractura horizontal que separa los huesos faciales del frontal y del resto de huesos craneales, pasando por la sutura fronto-malar y la fronto-nasal.
A menudo podemos encontrar asociadas a las fracturas de LeFort, fracturas sagitales, que separan ambos huesos maxilares.
– Diagnóstico: es característica la movilidad en el hueso maxilar en la exploración, y según el nivel de fractura puede haber movilidad en otros puntos.
- LeFort I presentan exclusivamente movilidad en bloque de todo el proceso dento-alveolar del maxilar superior y aparición de maloclusión postraumática.
- LeFort II y especialmente la LeFort III, suelen presentar una apariencia de “cara de plato” (cara ensanchada y aplastada) y también maloclusión postraumática. En la Lefort II la movilidad será de todo el maxilar superior y los huesos propios, mientras, que en la Lefort III, además, habrá movilidad de los malares.
Estas fracturas pueden asociar hipostesias faciales por lesiones de las ramas del V par craneal o alteraciones en la movilidad por lesión del VII par craneal. Además, las lesiones tipo II y especialmente las tipo III pueden asociar lesiones más graves como alteraciones orbitarias (enoftalmos, distopia, diplopia, amaurosis por lesión del nervio óptico,etc), fístula de LCR, obstrucción de la vía aérea.
- TAC facial, imprescindible incluyendo cortes coronales.
Fracturas mandibulares: son junto con las fracturas órbito-malares y las de huesos propios nasales las más frecuentes del territorio maxilofacial.
– Clínica: dolor e impotencia funcional a los movimientos mandibulares y a la masticación, así como mala oclusión aguda postraumática. Además de la tumefacción de partes blandas, a menudo encontraremos laceraciones en la mucosa gingival, pérdida de dientes, deformidad, escalones óseos, crepitación y movilidad patológica de los fragmentos mandibulares.
En las fracturas de cuerpo y ángulo mandibular puede existir hipostesia en el territorio de los dientes inferiores, el mentón y el labio inferior como consecuencia de la lesión del nervio dentario inferior.
Las fracturas condíleas (golpe directo sobre el mentón, además de dolor a nivel de una o ambas articulaciones témporo mandibulares (ATMs), impotencia funcional para abrir y cerrar la boca e imposibilidad para la palpación de uno o ambos cóndilos durante los movimientos de apertura oral (“silencio condilar”).
– Diagnóstico: ortopantomografía (OPG), imprescindible en sospecha de fractura mandibular.
Si hay dudas realizar TAC facial.
Fracturas dentoalveolares: son las fracturas del hueso alveolar de los maxilares (hueso en el que van insertados los dientes), asociando lesiones en los propios dientes. Frecuentemente se dan en la edad pediátrica, en sexo masculino y en los incisivos superiores.
Pueden ir desde fracturas exclusivamente del diente a lesiones del diente, el ligamento periodontal y el propio hueso alveolar, siendo la variante más grave la avulsión dentaria.
No hay comentarios:
Publicar un comentario