La primera atención
del paciente politraumatizado debe incluir la llamada “evaluación inicial”,
caracterizada por un examen clínico rápido pero acucioso, del manejo de la vía
aérea, de las características de la ventilación, del estatus circulatorio,
neurológica simple y exposición completa del paciente, lo que constituye el XABCDE
del manejo inicial del trauma.
En caso de que se
pesquisen alteraciones que pongan en peligro la vida del paciente en ese
momento, éstas deben ser tratadas a la brevedad; tal es el caso del neumotórax
a tensión, taponamiento cardiaco y condiciones de compromiso circulatorio
extremo que precisen toracotomía de reanimación
Posteriormente viene
una fase de monitorización, en la que se debe obtener información sobre presión
arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,
etc. Además deben tomarse todas las muestras de sangre para solicitar exámenes
de rutina, incluida la alcoholemia. Si no se instalan estas medidas durante la
fase de reanimación 2 vías venosas, éste es el momento de hacerlo iniciando la
administración de fluidos.
Durante este período,
deberán ser instaladas una sonda nasogástrica y urinaria, según esté indicado
en cada paciente.
El proceso de atención
inicial del politraumatizado grave termina con una evaluación secundaria, a la
cual el paciente es examinado en forma completa, incluyendo la región dorsal, y
se solicita la imagenología pertinente según los segmentos corporales
comprometidos.
Manejo
de la vía aérea en trauma
El manejo de la vía
aérea (MVA) se inicia con una evaluación de la permeabilidad de la misma. Esta
acción va en conjunto con la evaluación de la ventilación, ya que no es
infrecuente que pacientes que presentan un problema a nivel torácico y a su vez
tienen la vía aérea permeable, pueden tener una ventilación inadecuada. Se
define como vía aérea definitiva el posicionamiento de una cánula en la
tráquea.
Paciente
inconsciente, ya
sea por traumatismo encefalocraneano o por ingesta de alcohol, pueden ver
alterada la permeabilidad de la vía aérea por un evento tan simple como la
caída de la lengua hacia posterior, obstruyendo el paso de aire. Debe
recordarse que el manejo de la vía aérea siempre debe efectuarse con una
adecuada protección de la columna cervical en pacientes que presenten lesiones
sobre el nivel de la clavícula.
Las maniobras básicas
de MVA incluyen: remoción de cuerpos extraños (digitalmente o mediante
aspiración), levantamiento del mentón (posición de olfateo) y el desplazamiento
anterior de la mandíbula. En el manejo básico inicial de la vía aérea (VA), la
ventilación con máscara en pacientes con traumas faciales importantes es
difícil de realizar, por lo que se recomienda que sea llevada a cabo por dos
operadores. Además este tipo de oxigenación presenta un mayor potencial de
insuflación gástrica.
El objetivo de estas
maniobras es mantener una adecuada oxigenación además de asegurar la vía aérea,
en cuanto a evitar la aspiración de material gástrico o sanguíneo en el
paciente que ha sufrido un trauma importante
El manejo
prehospitalario ha tenido su mayor impacto en la sobrevida de los pacientes al
incluir el manejo precoz de la vía aérea. Esto se puede lograr vía orotraqueal,
nasotraqueal o a través de un procedimiento quirúrgico. Además de lo anterior,
la intubación traqueal precoz y la ventilación mecánica son los estándares
aceptados para la prevención de la hipoxia cerebral y para evitar el aumento de
presión intracraneal secundaria a hipercapnia no controlada, lo que resulta en
vasodilatación, edema y daño cerebral. Existe evidencia controversial al respecto,
principalmente con pacientes que presentan daño cerebral post trauma moderado a
severo.
Sin embargo, la
intubación no deja de tener complicaciones si es aplicada por un equipo de
rescate pre hospitalario sin la experiencia necesaria o si es llevada a cabo en
condiciones técnicas desfavorables. Las principales complicaciones son
intubación difícil, intubación esofágica, intubación monobronquial, aspiración.
La intubación
prehospitalaria presenta una incidencia mayor de dificultad en el procedimiento
al compararlo según una escala de dificultad, elevándolo de un 6% en pacientes
que son intubados para cirugía electiva a un 16% en intubación prehospitalaria.
Los nuevos
dispositivos como laringoscopios desechables han demostrado mayor tasa de falla
en la intubación al primer intento en comparación con el laringoscopio
tradicional (17% vs 3% respectivamente), por lo que su uso aún no está
recomendado en trauma.
El uso de la máscara
laríngea presenta la ventaja de tener una rápida curva de aprendizaje y ser un dispositivo
que permite una intubación a ciegas sin necesidad de guía, por lo que en
pacientes traumatizados puede ser utilizado como una alternativa.
La intubación traqueal
mediante estilete iluminado es otra alternativa que ha cobrado relevancia
principalmente en el manejo de la vía aérea en pacientes con traumas severos
con sospecha de lesión cervical y que requieren inmovilización por lo que
también puede ser una alternativa en el manejo de la vía aérea prehospitalaria.
Ante la imposibilidad
de obtener una VA definitiva vía intubación traqueal, especialmente en aquellos
casos con trauma maxilofacial severo, laríngeo o cervical, se debe pensar en
obtener una vía aérea quirúrgica mediante cricotiroidotomía o traqueostomía. De
acuerdo a recomendaciones actuales del ATLS, debe preferirse la
cricotiroidotomía, quirúrgica o por aguja, debido a la rapidez y facilidad
técnica en su instalación cuando se compara con la traqueostomía.
La traqueostomía
percutánea, también utilizada como alternativa a las anteriores, precisa la
hiperextensión del cuello, por lo que debe ser utilizada en circunstancias
especiales, una vez descartadas lesiones de columna cervical.
Evaluación
de la ventilación
La evaluación de la
ventilación debe realizarse en conjunto con el diagnóstico de lesiones
cervicales. La presencia de injurgitación yugular, junto a la desviación
traqueal, orientan la presencia de un neumotórax a tensión del lado
contralateral. Si la injurgitación se presenta en forma aislada, debemos pensar
en la posibilidad de un taponamiento cardiaco.
El examen físico es
crucial en el enfoque de estos pacientes. La disminución del murmullo vesicular
nos puede orientar a la presencia de un hemotórax o un neumotórax. El
diagnóstico diferencial es a través de la percusión, ya que el primero presenta
hipertimpanismo y el segundo matidez. Todas estas entidades precisan acciones
terapéuticas inmediatas. Es así como el neumotórax a tensión deberá ser tratado
mediante punción descompresiva en el segundo espacio intercostal a la altura de
la línea media clavicular.
En el caso del
hemotórax o neumotórax simple, su resolución dependerá de la instalación de un
tubo pleural en el 5º espacio intercostal a la altura de la línea axilar
anterior.
Por otro lado el
taponamiento cardiaco deberá resolverse con una punción subxifoidea de drenaje.
El neumotórax abierto es una emergencia de riesgo vital que precisa una rápida
oclusión del defecto de la pared torácica con apósitos estériles que permitan
la hermeticidad en tres de sus cuatro puntos para producir un efecto de válvula
que impida la entrada de aire, pero permita su salida del tórax.
VÍA
AÉREA DIFÍCIL
La vía aérea difícil
es aquella en la que una desproporción anatómica o patológica preexistente es
probable que ofrezca una moderada o severa dificultad para la ventilación con mascarilla,
la laringoscopía directa o ambas. Asimismo, la incapacidad para intubar se
define como una inadecuada visualización de la glotis al realizar la
laringoscopía directa.
La intubación
orotraqueal fallida se define como la incapacidad para insertar el tubo a
través de la orofaringe hacia la tráquea.
Vía Aérea Dificil
de Acuerdo a la ASA (Sociedad Americana
de Anestesiologos)
1. Dificultad para la
ventilación con mascarilla facial
a) No es posible por
el anestesiólogo por sí solo mantener una saturación de oxígeno por arriba del
90%, usando presión positiva con O2 al 100%, en un paciente que tenía
saturación de O2 menor a 90% antes de la intervención anestésica.
b) No es posible
para el anestesiólogo por sí solo prevenir o revertir los signos de inadecuada
ventilación, usando mascarilla facial y presión positiva
2. Dificultad para la
laringoscopía
a) No es posible
visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales durante la laringoscopía
convencional y se requieren más de tres intentos.
3. La inserción del
tubo orotraqueal con laringoscopía convencional requiere >10 minutos.
Signos
de inadecuada ventilación:
cianosis, ausencia de bióxido de carbono (CO2) exhalado, ausencia de
sonidos respiratorios, ausencia de movimientos torácicos, signos auscultatorios
de obstrucción severa de la vía aérea, entrada de aire en el estómago o
dilatación gástrica y cambios asociados con hipoxemia e hipercarbia, como
hipertensión, taquicardia o arritmias cardíacas.
Es muy importante la
adecuada valoración de la vía aérea: en pacientes despiertos se puede elaborar
una historia clínica con interrogatorio y exploración física completa, pero, en
caso de pacientes inconscientes, sólo la exploración física minuciosa dará
información precisa, por lo que se debe asegurar un suministro adecuado de
oxígeno (O2) para evitar lesiones tisulares irreversibles y proteger
al paciente de la broncoaspiración, ya que todo paciente politraumatizado tiene
estómago lleno.
El paciente con
trauma puede presentar epistaxis severa, hematomas septales, laceraciones
mucosas, edema por inhalación de drogas, pérdidas dentales, por lo que se debe hacer
un examen dental antes y después de la maniobra de intubación, puede haber
disminución del tono de los músculos linguales o faríngeos, presentando
obstrucción completa que imposibilita la laringoscopía y la ventilación con
mascarilla facial. Las fracturas de mandíbula, especialmente las bilaterales,
pueden ocasionar pérdida del soporte normal, en las lesiones penetrantes de
cuello pueden ocasionar lesión vascular con pérdida sanguínea importante, lo
que resulta en un desplazamiento y obstrucción de la vía aérea y, si la hemorragia
es masiva, puede requerir control quirúrgico de la vía aérea.
Un trauma penetrante
de cuello puede ocasionar ruptura de tráquea o laringe, ocasionando obstrucción
de la vía aérea o hemorragia traqueobronquial. Se puede identificar la fractura
de la laringe si el paciente presenta ronquera, enfisema subcutáneo y fractura
palpable, puede haber presencia de cuerpos extraños, fragmentos óseos o
cartilaginosos.
Signos
de obstrucción de la vía aérea:
A) Si el paciente está
agitado, sugiere hipoxia; si está soporoso, sugiere hipercapnia; la cianosis
indica hipoxemia.
B) Una respiración ruidosa
es una respiración obstruida, los ronquidos, el estridor y el gorgoreo pueden
estar asociados a obstrucción parcial de la laringe y faringe.
C) La tráquea no se
encuentra en la línea media.
Signos
clínicos de lesión probable de vía aérea: abrasiones, equimosis o hematomas de la parte
anterior del cuello.
Lesión penetrante de
la parte anterior o lateral del cuello o del tórax superior, en especial si
existe aspiración o burbujeo de sangre en la herida.
Desaparición de los
puntos normales de referencia anatómica, sobre todo el cartílago tiroides y
cricoides. Enfisema subcutáneo, ronquera, hemoptisis, sufrimiento respiratorio.
Hallazgos
radiográficos:
aire en los tejidos blandos del cuello, sobre todo el espacio prevertebral, neumomediastino,
neumotórax, hematoma prevertebral, interrupción de la columna de aire normal.
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