INTUBACIÓN
OROTRAQUEAL
Cuando el paciente
requiere intubación orotraqueal, se debe contar con todo el equipo necesario
antes de iniciar la inducción, así como recibir preoxigenación previo a
cualquier maniobra. En el caso que la ventilación con mascarilla sea posible,
se debe seguir el algoritmo de el ASA, se debe contar con tubo orotraqueal con
manguito para hacer frente a la broncoaspiración, pero en niños menores de seis
años no es recomendable cánulas con manguito, se debe inmovilizar la
columna cervical y realizar maniobras gentiles, presión cricoidea y considerar utilizar
la técnica de secuencia rápida en los casos de estómago lleno. Otra maniobra a
considerar durante la intubación orotraqueal es la maniobra «BURP» (backward,
upward and right pressure), la cual es realizada por un asistente aplicando
presión sobre el cartílago tiroides, desplazando hacia atrás, hacia arriba y
hacia la derecha, para visualizar óptimamente la glotis.
MASCARILLAS
LARÍNGEAS
Es un sistema de ventilación supraglótica, que ocupa el espacio vacío entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal, su extremo inferior se asienta en la hipofaringe a nivel de la unión entre los tractos respiratorios y digestivo, donde forma un sello circunferencial de baja presión en torno a la glotis, esto proporciona un acceso directo a la glotis, permitiendo el flujo de mezclas gaseosas y al mismo tiempo mantiene el control de la vía aérea. Sus principales limitaciones son que no protege de la regurgitación y no puede generarse altas presiones de la vía aérea.
La técnica consiste en
colocar al paciente en posición de olfateo, si esto es posible, se induce la
anestesia, la mascarilla, completamente desinflada, lubricada y aplanada, se
apoya contra el paladar, con el dedo índice se impulsa la mascarilla en
dirección cefálica, deslizándola luego hacia atrás, hacia la faringe, ésta se
acomoda fácilmente cuando pasa la parte posterior de la lengua. Su uso es
limitado, está contraindicado en pacientes con estómago lleno, hernia hiatal y
trauma torácico, pero puede ser una herramienta para ventilar al paciente
mientras se replantea otra alternativa.
ESTILETE
LUMINOSO
La intubación se puede realizar con
la ayuda de un fiador luminoso, que translumina los tejidos del cuello para
guiar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas. David y Mark utilizaron el
estilete luminoso para identificar la tráquea para realizar traqueotomías con
adecuado éxito en pacientes postoperados de craneotomía. La intubación con
estilete luminoso debe realizarla alguien experimentado. Los fracasos en la
intubación se atribuyen a la luz solar, por lo que debe ser a oscuras, ya que
la luz difi culta la visión por el brillo de la transluminación, sobre todo en
pacientes obesos. La transluminación puede utilizarse para confirmar la
posición del tubo endotraqueal y posicionar el tubo orotraqueal 5mm por arriba
de la carina. El estilete luminoso tiene dos versiones, una de adultos y una
para pacientes pediátricos, en la cual se puede colocar tubos de 2.5 mm de
diámetro interno.
En los pacientes traumatizados es una buena alternativa, ya que no se manipula la columna cervical, también se puede utilizar por vía nasotraqueal. Los factores que pueden interferir con el paso de la luz son la obesidad mórbida, cuellos voluminosos, secreciones o sangre adherida a la luz o tumores cervicales.
La técnica consiste
en apagar las luces, colocar al paciente en flexión cervical, si esto es
posible, se lubrica el estilete y se coloca en el tubo orotraqueal, se flexionan
el tubo y la guía en un ángulo de 90o justo en la zona proximal del balón de neumotaponamiento,
se introduce en la boca y se pasa más allá de la base de la lengua, la
transluminación aparece en la zona superior al cartílago tiroides, cuando la
guía es introducida a la laringe el efecto de transluminación es muy aparente.
La luz se observa
tenue si está en el esófago; cuando la luz nos indica que está en tráquea, se
debe avanzar el tubo a lo largo de la tráquea; se considera una técnica muy
rápida en manos experimentadas. El estilete luminoso es seguro, efectivo,
rápido y barato, con el cual se mantiene una posición neutra para el paciente y
no es afectado adversamente por las secreciones o la sangre y fue diseñado
especialmente para los pacientes con trauma.
VIDEOLARINGOSCOPIOS
Los
videolaringoscopios son una solución potencial que permite una mejor imagen de
la laringe cuando los laringoscopios convencionales fallan. Mejoran la visualización
de la glotis y aumentan la tasa de éxito de la intubación traqueal en casos de
intubación difícil inesperada. Ofrecen un nuevo enfoque de intubación traqueal
en pacientes que requieren inmovilización de la columna cervical.
INTUBACIÓN
CON FIBRA ÓPTICA
El fibroscopio flexible permite
intubar oral o nasalmente a pacientes con vía aérea difícil, y actualmente
poseen sistemas de aspiración continua para mejor visualización, se han incorporado
fibroscopios de luz LED con monitor portátil, de más fácil manejo, permite la
succión continua de sangre o secreciones, tiene un canal de trabajo y su grosor
es de tan sólo 0.5 mm, lo que lo hace muy útil en aperturas bucales estrechas.
INTUBACIÓN
NASOTRAQUEAL
Ésta debe evitarse en pacientes con
lesiones craneocervicales, se debe realizar en pacientes que puedan cooperar y
cuya ventilación permita contar con tiempo para realizar varios intentos; antes
de realizarla, se debe lubricar la narina donde se va a colocar y aplicar un
vasoconstrictor nasal para evitar hemorragias, generalmente fenilefrina,
también se debe administrar un poco de lidocaína en la faringe para evitar los
reflejos de la vía respiratoria, la intubación nasotraqueal tiene muchas
complicaciones, como epistaxis, arrastre de bacterias, si el paciente tiene fx
de la base del cráneo, producir sepsis o incluso sinusitis persistente grave.
La intubación de la tráquea en pacientes politraumatizados se asocia con múltiples complicaciones, incluyendo intubación esofágica, intubación endobronquial, obstrucción del tubo endotraqueal; las complicaciones menos frecuentes son la pérdida de la ventilación a través de una fístula broncopulmonar, el embolismo aéreo, el enfisema subcutáneo, el neumomediastino, neumopericardio, neumoperitoneo, obstrucción del tubo endotraqueal por coágulos sanguíneos y la creación de falsa vía; las complicaciones tardías de la intubación orotraqueal son parálisis de cuerdas vocales (anquilosis aritenoidea) y estenosis traqueal.
Si se tiene una
intubación fallida, se debe optar por otro método de abordaje de la vía aérea,
como la intubación digital, la cual consiste en usar los dedos segundo y
tercero de la mano enguantada y se insertan en la boca del paciente (que se
mantiene abierta con un separador mecánico de la mandíbula), siguiendo el borde
de la hipofaringe posterior hacia la base de la lengua. Es posible levantar la
epiglotis utilizando las puntas de los dedos, el tubo endotraqueal se adelanta
utilizando la otra mano, dirigido entre el segundo y tercer dedo, manipulado de
esta forma se coloca en la tráquea y se retira la mano; se puede utilizar
estilete luminoso para guiar el tubo endotraqueal.
TUBOS
INTRODUCTORES TRAQUEALES
El más conocido, hecho de goma
elástica «bugie», fue desarrollado hace varias décadas para asistir las
intubaciones difíciles; es largo, delgado, semirrígido, pasa a través de la laringe
con un tubo endotraqueal y este último es avanzado a la tráquea. Sus ventajas
son que no es afectado por la presencia de secreciones o sangre, está disponible
en presentación reusable y presentación pediátrica, la presentación de adulto
se adapta a tubos orotraqueales hasta de 5.5 mm y la versión pediátrica hasta
de 4.0 mm, así que el bugie puede ser utilizado en pacientes con trauma romo y
penetrante de la vía aérea superior.
INTUBACIÓN
RETRÓGRADA
Se considera una
técnica sencilla, se realiza colocando anestésico local en la faringe del
paciente, la membrana cricotiroidea se punciona con una aguja de Tuohy dirigida
30º hacia la cabeza, se pasa un catéter epidural a través de la aguja, después
a través de las cuerdas vocales, hacia la faringe, y se recupera en la boca del
paciente, ambos extremos del catéter pueden ser tensados cuando el tubo
endotraqueal es guiado sobre el catéter hacia la tráquea, después se pasa el
tubo endotraqueal por el catéter y es guiado hacia la tráquea, una vez
sobrepasadas las cuerdas vocales, se retira el catéter y se impulsa el tubo
orotraqueal más abajo, dentro de la tráquea.
Es una alternativa
para una oxigenación rápida, ésta se lleva a cabo colocando una aguja
percutánea a través de la membrana cricotiroidea y de ventilación a chorro,
pero esto no es un tratamiento definitivo; más bien, sirve para ganar tiempo mientras
se establece una vía respiratoria quirúrgica, se puede introducir un catéter
retrógrado en la faringe para servir de guía de intubación. Una cánula venosa
de gran calibre se inserta a través de la membrana cricotiroidea, 30º en
dirección caudal para alinearla perpendicularmente a la tráquea, la cánula debe
estar conectada a una fuente de suministro de oxígeno de alta presión 3-4 atm,
el sistema pude incluir un inyector a chorro, regulado por una bala de oxígeno,
o bien, utilizar el aparato de anestesia con válvula de flujo conectado a la
cánula por tubos rígidos.
TRAQUEOSTOMÍA
La traqueoestomía debe
ser realizada en aquellos pacientes apneicos o con grave sufrimiento que no
fueron intubados con éxito, se debe contar con todo el equipo necesario para realizarla,
así como conocimiento de la anatomía del cuello para evitar complicaciones, por
lo que requiere ésta sea realizada por el personal capacitado para ello.
AIRTRAQ
Dispositivo para el
manejo de la vía aérea, el cual posee una especie de cámara que permite
visualizar las estructuras anatómicas al realizar la laringoscopía con cierto
grado de aumento, compararon con cuál era más fácil intubar con un laringoscopio
convencional con el Airtraq y el tiempo de intubación es más reducido en los
pacientes intubados con Airtraq; además, la intubación con Airtraq disminuye la
respuesta hemodinámica, así como hay menor trauma en la vía aérea, comparado
con la laringoscopía convencional.
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