Manejo de las intoxicaciones I

INTOXICACIÓN POR OPIÁCEOS

·         Comenzaremos realizando una valoración inicial. ABCD

·         Con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y pupilas (es característica la miosis, depresión respiratoria y estupor o coma)

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos también una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica. Iniciando la perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Administraremos Naloxona  IV a una dosis inicial de 0,01 - 0,03 mg/kg, aproximadamente 0,8 mg (2 ampollas)

o    Repetiremos la dosis de 0,4 mg cada 2-3 minutos hasta mejoría del estado respiratorio y nivel de conciencia.

o    Consideraremos que suelen ser intoxicaciones mixtas, si no revierte tras las primeras dosis.

o    Si existe dificultad en la canalización de la vía venosa, administraremos Naloxona a 0,4 - 0,8 mg por vía SC, IM o Endotraqueal.

o    Si la intoxicación es por metadona, codeína, buprenorfina y otros opiáceos de vida media larga, administraremos Naloxona a dosis de 0,1 mg/kg.

·         Durante el traslado valoraremos la perfusión de Naloxona a dosis de 0,4 mg/h. Para ellos diluiremos 1 ampolla en 100 ml de SG 5% y perfundiremos a un ritmo inicial de 65 gotas/min, ajustando según el estado del paciente.

·         Si revierte el coma, traslado al hospital, salvo alta voluntaria o paciente no colaborador:

• En caso de alta voluntaria, administraremos una dosis 0,4 mg im de Naloxona.
• En caso de síndrome de abstinencia tras la administración de Naloxona, se valorarará sedación con:
• Clorazepato Dipotásico IV o IM a dosis de 10-20 mg.
• Midazolam  IV a dosis de 2 mg iv para un adulto. Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedación deseada.

·         Tras restaurarse la ventilación efectiva, vigilaremos la aparición de edema pulmonar no cardiogénico.

• En este caso, proporcionaremos soporte ventilatorio (con PEEP si es posible) y circulatorio.
• El tratamiento con diuréticos y esteroides no suele ser eficaz.
• Restringiremos los fluidos.
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I

INTOXICACIÓN POR COCAÍNA

·         Comenzaremos con una valoración inicial. ABCD. Con especial atención al nivel de conciencia, estado hemodinámico, aparición de convulsiones y dolor precordial. Valore la existencia de disección aórtica asociada al consumo mediante exploración específica de pulsos y TA. Considere la posibilidad de un cuadro de intoxicación por cocaína con expresión cardiológica hasta 4 días del consumo.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG (solo tiene una sensibilidad del 36% para el diagnóstico del SCA), SatO₂ y ETCO₂. Determine glucemia.

·         Canalizaremos al menos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

Se iniciará tratamiento sintomático:

Para el control de la agitación, crisis convulsivas e incluso hipertensión y taquicardia y dolor precordial administre:

o     Diazepam  IV a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min hasta dosis máxima inicial de 20 mg.

o     Midazolam IV a dosis de 0,1 mg/kg, puede repetirse la dosis sin sobrepasar dosis máxima de 0,4 mg/kg.

En caso de agitación intensa y síntomas psicóticos, utilice con precaución los neurolépticos:

§   Haloperidol iv a dosis de agitación severa: 5-10 mg cada 20-30 min. hasta sedación (máx 40-50 mg: 8-10 amp.

§   Clorpromazina iv a dosis de 25-50 mg.

·         Si hay arritmias cardiacas:

§  Con estabilidad hemodinámica, valore el uso de:

§    Verapamilo iv en dosis de 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg.

§    Amiodarona iv a dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir si es necesario hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.

o    Con inestabilidad hemodinámica, realice cardioversión eléctrica. Precaución en el uso de Lidocaína Clorhidrato.

·         Si no hay mejoría de la crisis hipertensiva valoremos la utilización de Nitroglicerina SL y posteriormente, Nitroglicerina  IV en perfusión, si no mejoría del cuadro.

·         Si hay hipertermia, aplique medidas físicas para disminuir temperatura.

·         Si hay signos de deshidratación, realice una correcta hidratación mediante fluidos.

·         Si hay SCA, actúe según procedimiento de Síndrome Coronario Agudo evitando betabloqueantes y fibrinolisis. Existe indicación de angioplastia primaria.

INTOXICACIÓN POR ANFETAMINAS

·         Estas sustancias están presentes en las drogas denominadas 'speed' o 'éxtasis'. La clínica, aunque de menor intensidad, y el manejo es similar a la intoxicación por cocaína.

·         Valoremos la realización de un lavado gástrico y administración de carbón activado, si se trata de ingesta reciente y masiva.

INTOXICACIÓN POR 'ÉXTASIS LÍQUIDO' (Ácido gamahidroxibutirato)

·         Valoración inicial con especial atención a la depresión respiratoria (no reversible con Naloxona ni Flumazenilo).

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica iniciando una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos soporte ventilatorio con ventilación asistida, si es necesario

INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS

·         Realizaremos una valoración inicial con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y estado hemodinámico.

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Administraremos Flumazenilo  IV a dosis de 0,3 mg en bolo iv, repitiendo cada 3 minutos hasta un máximo de 3 mg.

o    Si hay intoxicación por benzodiacepinas de vida media larga, iniciaremos perfusión de 0,1 - 0,4 mg/h.

o    Preparemos 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. A un ritmo de 20-80 ml/h, en función de respuesta, durante 4-6 horas.

·         Si hay convulsiones por intoxicación mixta con cocaína o ADT, suspenderemos la perfusión y administraremos Diazepam IV a dosis de 0,2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5-10 min. hasta dosis máxima inicial de 20 mg.

·         Realizaremos soporte hemodinámico y respiratorio si es preciso.

INTOXICACIÓN POR ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

·         Comenzaremos con una valoración inicial, siendo característica la depresión del sistema nervioso central, convulsiones y la cardiotoxicidad dentro de las 4-12 horas tras la ingesta.

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Valoraremos el complejo QRS. Si el QRS > 0,10 sg indica alto riesgo de arritmias y convulsiones.

·         Si hay PCR, prolongaremos las maniobras de RCP más de lo habitual.

·         Valoraremos lavado gástrico  y administraremos  Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta.

·         Realizaremos gasometría arterial.

·         Trataremos la alteración de equilibrio ácido-base mediante alcalinización (pH: 7,5 - 7,55) con Bicarbonato sódico.

• Administraremos Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv a dosis de ataque de 1-2 mEq/kg de Bicarbonato 1M (bolo de 50 mEq) si:
• QRS > 0,10 sg.
• Arritmias ventriculares severas.
• Hipotensión severa que no responde a fluidos.
• Convulsiones que no revierten con Diazepam.

·         Realizaremos controles de pH para mantenerlo entre 7,45 - 7,55

·         Realizaremos analítica venosa con tres series para control electrolítico.

o    Valoraremos la administración de Cloruro potásico iv a dosis de 10 mEq de Cloruro Potásico en un suero de 500 ml.

·         Si hay convulsiones, administre Diazepam iv.

·         Si hay arritmias que no responden al Bicarbonato, administre:

• Lidocaína Clorhidrato iv a dosis de 1 a 1,5 mg/kg en bolo iv. Considerando repetir la dosis cada 3 a 5 min hasta un máximo de 3 mg/kg.; o
• Amiodarona iv, dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos (300 ml/h). Repetir, si es necesario, hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
• Evitaremos los Betabloqueantes.

·         Debemos tener precaución en la administración de Flumazenilo, si sospechamos de intoxicación mixta con benzodiacepinas, y en la administración de Haloperidol (es preferible la sedación con benzodiacepinas).

INTOXICACIÓN POR CALCIOANTAGONISTAS

·         Iniciaremos la valoración inicial, siendo característica, en intoxicaciones graves, la hipotensión refractaria y arritmias cardiacas (bradicardia).

·         Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos uan vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Valoraremos el lavado gástrico y administraremos Carbón activado vo o por SNG hasta 24 h tras ingesta.

·         Realizaremos analítica sanguínea de tres series para control electrolítico.

·         Administraremos Gluconato Cálcico iv

• A ritmo de 300-600 mcgotas/min.
• Preparemos 1 ampolla en 90 ml de SG 5% iv lenta en 10-20 min. Repetir las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
• Suspenderemos la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.

·         Si hay hipotensión persistente, valoremos la administración de Dopamina iv a dosis beta.

·         Si hay bloqueo AV:

• Administraremos Atropina iv (Atropina®, vial 1 mg/1 ml) a dosis de 0,5-1 mg iv mientras se prepara el marcapasos. Puede repetirse cada 3-5 min hasta un total de 3 mg.
• Valoración del uso de marcapasos.

INTOXICACIÓN POR SALICILATOS

·         Iniciamos el procedimiento con una valoración inicial siendo característica, en intoxicaciones graves y fases avanzadas, la hiperventilación, deshidratación, hipertermia, sudoración intensa, alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia), acidosis metabólica con "anión gap" elevado e hipoglucemia.

·         Monitorizaremos: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Determinaremos una glucemia.

·         Canalizaremos una vía venosa periférica e iniciaremos una perfusión de mantenimiento con cristaloides.

·         Realizaremos analítica completa y gasometría para valorar los electrolitos.

·         Valoremos lavado gástrico incluso 4 horas después de la ingestión y administre Carbón activado vo o por SNG a dosis de 100 g en dosis única hasta 12 a 24 h.

·         Restablezca la volemia para, posteriormente, iniciar diuresis forzada alcalina:

• En la primera hora: 1000 ml de SG 5% + 90 ml de Bicarbonato 1 M + Cloruro Potásico en función de la potasemia.
• Incorpore 10 mEq Cloruro Potásico en cada 500 ml de SG 5%

·         Corrija la acidosis metabólica, si el pH < 7,20, con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:

• Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
• Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min y realice analítica de iones y EB, posteriormente, para continuar con la reposición, si procede.

·         Si hay hipocalcemia sintomática, administre Gluconato Cálcico iv

• Pase 300-600 mcgotas/ min.
• Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5 % iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
• Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados.

·         Si hay convulsiones, administre Diazepam iv.

·         Si hay coma profundo, administre Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administración de 50 ml diluido en vena grande, según glucemia, aún con glucemias normales.

·         Si hay edema pulmonar no cardiogénico, trate con ventilación asistida y evite los diuréticos (Furosemida está contraindicada).

 

 

 

 

 

Ritmos de Parada no Desfibrilables II:Actividad Electrica Sin Pulso (AESP)

Actividad Eléctrica Sin Pulso

Cuando el desfibrilador identifica a un ritmo no desfibrilable indicará “Shock no indicado” y sugerirá comenzar o seguir con la maniobra de RCP. 

la maniobra de RCP debe iniciarse inmediatamente comenzando con compresiones de pecho durante 2 minutos. Después de 2 minutos, el DEA pedirá a los rescatistas alejarse a cierta distancia mientras analiza el ritmo cardíaco. Si todavía anuncia “Shock no indicado”, el rescatista debe realizar RCP durante 2 minutos más y el ciclo se repetirá. Si el DEA recomienda un shock, este debe ser efectuado y se seguirá el ciclo “desfibrilable”.

Si se utiliza un desfibrilador manual el rescatador no recibirá un aviso a los 2 minutos. Por lo tanto, en esta situación, tendrán que cronometrarse 2 minutos. Una aproximación ordinaria de 2 minutos es diez respiraciones durante una RCP de 30-2. El período de 2 minutos de RCP debe completarse con 30 compresiones después de que la décima respiración haya sido efectuada.

Actuación en el proceso:

• Se iniciará el  masaje cardíaco externo conforme a estándares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2.
• Si aparece un ritmo organizado tras el ciclo de 2 minutos, comprobaremos la presencia de pulso (sin emplear más de 10 sg).
• Realizaremos la apartura de  la vía aérea y ventilaremos  con  AMBU conectado a reservorio y O₂ a 10-12 l/min.
• Se procederá a la intibación endotraqueal conforme a procedimiento.
  • Se utilizará la ETCO₂ para comprobar la adecuada colocación del TET.
  • De no ser posible la intubación (mediante laringoscopia, Frova y Airtraq) mantendremos ventilación con bolsa reservorio.
• Ventilaremos con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O₂ a alto flujo (10-12 l/min.) o con respirador a una frecuencia de 8-10 rpm.
• Mantendremos la monitorización de ECG,SatO2 y ETCO2. Si se sospecha que la causa es por hipotermia, se medirá la temperatura lo antes posible.
• Canalizaremos dos vias venosas, preferentemente periférica de grueso calibre.
  • Extraeremos una analitica con tres serias mas una gasometria para determinación de pH, EB, iones (K+) y glucemia entre otras.
  • Si no es posible vía periférica, canalizaremos  preferentemente una vía intraosea.
• comenzaremos con la admisnitración de Adrenalina 1 mg en bolo IV cada 3 a 5 min. Tras cada dosis de Adrenalina, eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero.

  Si no se ha conseguido canalización venosa, utilizaremos la vía intraósea si está disponible.

• Si no se consigue RCE continuaremos con RCP inmediata con masaje cardíaco externo y ventilación conforme a a estándares de RCP durante 2 minutos o 5 ciclos de 30:2, al menos, a 100 cpm (entre 100 y 120), durante 2 minutos y con una profundidad de 5 cm.
• Si se identifica FV en el monitor en medio de un ciclo de 2 minutos de RCP, completaremos el ciclo de RCP antes de la correspondiente comprobación de ritmo y administración de descarga.
• Valoraremos las causas reversibles de PCR (5 'H' y 5 'T') y se trataran en función de éstas:
  • Si es posible se realizara una exploración ecográfica para descartar causas reversibles (taponamiento cardíaco, TEP, neumotórax a tensión, sangrado interno abdominal, etc)
  • Reevaluaremos las maniobras de RCP mediante SatO₂ y ETCO₂, para evitar hipoxia.
  • Ante sospecha de hipovolemia (causa más frecuente), se usará expansores de volumen de forma agresiva e inmediata según la posible causa de las pérdidas.
  • Si existe hiperpotasemia, se actuará como en procedimiento de hiperpotasemia grave.
  • Si existe hipopotasemia  confirmada (< 3,5 mEq/L), administraremos Cloruro potásico IV (Cloruro potásico, 10 mEq/10 ml ampolla) a dosis de 10 mEq en 5 -10 min (velocidad máxima de 2 mEq/min).
  • Si existe Hipocalcemia, administraremos Gluconato Cálcico IV
  • Si existe hipoglucemia la trataremos.
  • Si existe hipotermia acutaremos según procedimiento.
  • Si existe neumotórax a tensión, se realizará drenaje.
  • Si existe taponamiento cardíaco (objetivado por explraoción ecografiaca), realizaremos una pericardiocentesis mientras se  prepara la toracotomia de reaniación.
  • Ante intoxicación con fármacos, actauriemos adminsitrando los antidotos.
  • Si se sospecha TEP como causa de la PCR, proceda como en el procedimiento específico, realziaremos la Fibrinolisis.
• Administraremos Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato solo si pH < 7,10 y CO3H < 15 mmol/l:

  Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado obtenido son los ml de bicarbonato necesarios.

  • Administraremos la mitad de la cantidad calculada y realizaremos una analítica de iones y EB.
  • Administraremos, empíricamente, 1 mEq/kg iv, no de forma rutinaria sólo si:
    • Hipercaliemia conocida.
    • Intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
    • Intoxicación por aspirina u otras drogas (que precisen diuresis alcalina) y PCR prolongada (>10 min) si el paciente ya está intubado y ventilado
  • Posteriormente, en función de la analítica, se prosegurirá con la infusión de Bicarbonato sódico 1 M, si el pH < 7,1, o si pH > 7,10 y está asociado a hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos.

  • PCR NO RECUPERADA

    • Tras 30 minutos de RCP avanzada sin éxito (excepto en hipotermia, intoxicación por drogas, ahogamiento y electrocución en los que la duración de las maniobras de RCP deben mantenerse más tiempo) o cuando se informe de que es un paciente terminal, abandone la reanimación.
    • Compruebe la ausencia de dinámica cardiaca con el Ecografo.

MANEJO DE LAS ARRITMIAS PERIOPERATORIAS II

 

Bradiarritmias

Se asocian a un excesivo tono vagal o estímulos producidos por la intubación traqueal, reflejos quirúrgicos y la anestesia espinal y epidural.

MANEJO DE LAS ARRITMIAS PERIOPERATORIAS I

 

 Son el origen de la mayoría de complicaciones durante el período perioperatorio. No todas son graves (algunas son fisiológicas), las actuaciones terapéuticas vendrán encaminadas en función del tipo de arritmia, de la clínica que manifiesten, de la presencia o no de cardiopatía estructural y de su tolerancia.

Una arritmia es mal tolerada cuando su desencadenamiento se asocie a muerte súbita, síncope, hipotensión, bajo gasto, edema intersticial o alveolar pulmonar o síndrome coronario agudo. En este caso, el tratamiento debe ser precoz para evitar graves complicaciones que pueden comprometer, incluso la vida del paciente.

Siempre hay que tener presente que las maniobras físicas, eléctricas y farmacológicas que vamos a emplear son potencialmente arritmógenas.

La asociación de antiarrítmicos y su utilización a dosis altas, además de incrementar el riesgo de nuevas arritmias, pueden ocasionar depresión miocárdica e hipotensión.

El tratamiento estará dirigido en primer lugar a lograr la estabilidad hemodinámica, después se buscará restaurar el ritmo sinusal.