Aunque ya estamos en la era digital y ofimática aun se usa soporte de papel en algunos servicios, son los menos pero aun están.
GRÁFICA HORARIA
Sirve para el
registro gráfico de los signos vitales del paciente realizados por la
enfermera. En nuestro servicio existen dos modelos, la gráfica polivalente y la
gráfica coronaria.
Cara anterior
En el margen superior se identifican:
– Nombre y apellidos,
Nº Historia, Cama, Alergias, Fecha de nacimiento y del día, Diagnóstico Médico,
Teléfono particular (solo en 1º gráfica), peso, talla y edad.
En el margen superior izquierdo aparecen los
símbolos de cada signo vital con su escala correspondiente para que se vayan
registrando en cada columna horaria.
Hemodinámica: Paciente con catéter de termodilución Swan–Ganz, se registrará
en el recuadro.
– Presión arterial
pulmonar sistólica (APS), presión arterial pulmonar diastólica (APD), Presión arterial
pulmonar media (APM), presión capilar pulmonar (PCP), gasto cardiaco (GC).
Parámetros de
ventilación mecánica u oxigenoterapia pautados por el médico:
– Modalidad de
ventilación mecánica (VM), volumen corriente VC, frecuencia respiratoria FR,
FiO2 concentración de O2 inspirado, PEEP presión positiva
espiratoria, oxigenoterapia (VMK, gafas lxm).
– Registrar cualquier
cambio de parámetros y los del principio de cada turno.
Glucosa capilar: medición de la glucemia pautando la frecuencia y anotando las
cifras obtenidas.
Saturación de O2: Saturación de O2 que marca
el pulsioxímetro.
Medicación:
– Se transcribe de la
hoja de tratamiento del médico.
– Tipo medicación con
su dosis, vía de administración, pauta horaria (marcando con una barra diagonal
a la hora que le corresponde según la pauta horaria establecida, completando el
aspa al administrar la medicación).
– Sueroterapia:
Indicando tipo de suero, cantidad, la medicación que se le añade “si procede” y
el ritmo de perfusión.
– Se marcará con un
vector < a la hora que se comienza, siguiendo con una línea continua hasta
que se termina cerrándolo con el vector >, sobre la línea registraremos el volumen
total que se le infunde y bajo la línea las gotas por minuto correspondientes
si usamos medidor de gotas o ml/hora si usamos bomba de perfusión.
Nutrición:
– Tipo de nutrición
pautado, registrando el volumen en el recuadro si es a horas pautadas, o con
una línea continua como en la sueroterapia si es continua. Pausa de 1H c/6H, 30
min. Pinzada y 30 min. A bolsa.
Balance hídrico:
– Se realizará a las
7H, en el turno de noche.
– Pérdidas:
- Pérdidas insensibles.( 0'5 x Kg x H)
- Temperatura 20ml/H en cada ºC>38ºC.
- Ventilación Mecánica 20ml/H
– Cantidad de orina
(en cc): Nos fijaremos en la columna de DT (diuresis total). DP (diuresis
parcial) son anotaciones según frecuencia. calculo (-0'5ml/Kg/H)
– Heces: Cruceteamos
una + por cada 50 ml
– SNG (bolsa): Se
registrará cantidad cada 24H, coloración, consistencia si procede y anotar el
débito parcial c/6H si tuviera pautada tolerancia de NE.
– Drenajes: Si
tuviera más de uno, deberemos identificar cada uno de ellos y se anotará la
cantidad y características de cada uno.
– La suma de todo se
registrará en SUMATORIO PÉRDIDAS.
– Entradas: En la
columna donde pone INGRESOS se apuntará la cantidad de cada suero en cc,
cantidad de líquido administrado con los fármacos, hemoderivados y cantidad de
líquido o alimento ingerido por vía oral o por SNG.
– La suma de todo se
registrará en SUMATORIO INGRESOS.
Balance hídrico de 24 h.:
– SUMATORIO DE
INGRESOS – SUMATORIO PÉRDIDAS.
– Es importante
anotar el signo + o – según corresponda.
Cara posterior: El
plan de cuidados
El P.A.E. se realizará al ingreso, se
actualizará continuamente y se cumplimentará 2 veces por semana como mínimo
(martes y viernes) y al alta del paciente, si no se realiza hoja de alta,
rellenando por completo toda la hoja.
Evaluación
Una vez aplicados los cuidados
planificados, registraremos el efecto conseguido con dicha actuación,
realizando el registro al menos una vez por turno. Si no hay espacio suficiente
y se requiere incluir más información, se hará en la hoja de evolutivo.
Hoja de Enfermería
Es la hoja donde se registran las
incidencias que se hayan producido, la descripción de la respuesta del paciente
a los cuidados realizados (complementar, no duplicar lo mismo), los errores y
omisiones de cuidados o tratamientos. También situaciones nuevas que le surjan
al paciente. Se registra con fecha, turno y firma legible de la enfermera en
cada turno.
En la valoración del paciente crítico al
ingreso (realizadas dentro de las 24 horas y si es posible en el mismo turno
del ingreso) deberán constar 11 criterios en el evolutivo:
Motivo del ingreso.
Procedencia.
Cuando comenzaron los
síntomas actuales (si procede)
Valoración e
identificación de necesidades (en la hoja posterior de la gráfica).
Grado de autonomía
del paciente para cubrir sus necesidades en domicilio (independiente /
dependiente para las AVD, actividades de la vida diaria).
Valoración social en
pacientes dependientes.
Estado emocional.
Medicación habitual
en domicilio, antecedentes personales.
Patrón intestinal en
domicilio.
Hábitos tóxicos.
Alergias.
Si algún criterio no
procede su valoración, añadir al final “resto de criterios no procede”.
La recogida de
información se realizará mediante la lectura de la Historia Clínica, la
observación y la entrevista al paciente y/o al familiar más próximo, si el
paciente no estuviera en condiciones de responder.
Anotaciones
Los registros se realizan con bolígrafo
negro o azul.
Se identificarán los problemas y se
planificarán los cuidados generalmente en el turno de mañana.
Se realizará el evolutivo en cada turno
desde el ingreso hasta el alta, incluso si procediera nueva evaluación de
cuidados y planificación de éstos.
En la gráfica coronaria (cara anterior)
debemos anotar en la franja horaria correspondiente la aparición y duración de
los dolores precordiales.
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