Cualquier sistema en el que se
intenta sustituir la función de depuración sanguínea realizada por los riñones
mediante sistemas extracorpóreos que se aplican de manera continuada durante el
día.
Material
Kit de
cateterización.
Catéter de diálisis:
Catéter de 2 luces de 14 French.
Kit de diálisis:
(modelo Prisma)
– Sistema de hemofiltro,
dos sueros salinos de 1000cc con 50mg de heparina cada uno (5000UI.), jeringa
de 20cc con 12cc de suero fisiológico y 8cc de heparina al 1%, Liquido de
Diálisis (tipo Bica Flak, Dialisán) y líquido de reposición pautado
(Fisiológico de 3000cc, Ringer Lactato de 3000cc…)
Preparación del
paciente y el personal
Informaremos al
paciente sobre la técnica si es posible.
Extraeremos las
analíticas previas (importante la coagulación).
Preparemos el acceso
venoso: prepararemos la zona de inserción, femoral o yugular preferentemente,
con medidas de asepsia y lave el catéter con suero heparinizado.
Comprobaremos la
permeabilidad del catéter, haga una extracción rápida de sangre con dos
jeringas de 10cc vacías. Recordar que siempre aspirar ambas luces para
desechar la heparina antes de conectar. Desechar esta sangre que lleva
heparina. Comprobando si hay coágulos.
Antes de conectar se limpian los extremos del catéter y las líneas con una solución
antiséptica.
Monitorizaremos el EKG,
la FC, la saturación de O2 y la TA. Es importante estar atentos a
las posibles caídas de TA del paciente ya que con esta técnica se van a extraer
de forma brusca 100-250cc de sangre, por ello se tomará c/15 minutos durante
la 1ª hora.
Preparación de la máquina
y conexión del paciente
Purgado de la
máquina: Es importante un purgado correcto para evitar que se queden
burbujas de aire que favorezcan la coagulación del sistema.
Conexión al paciente: se suele hacer con
el facultativo, que tiene que programar la modalidad, flujos de heparina, velocidad
del líquido de diálisis, velocidad de la reposición, velocidad de sangre y
volumen de ultrafiltrado:
– Revisar que no haya
presencia de burbujas en la línea venosa en su recorrido desde el sensor de
aire hasta el paciente.
– Conectar la línea
del cebado a la luz arterial rojo-rojo y la línea de retorno a la luz venosa
del catéter azul-azul.
– Ajustar
herméticamente las conexiones.
– Pulsar "inicio
de tratamiento" en la máquina de hemofiltro.
Acciones.
Una vez iniciado el
tratamiento:
– Registrar en la
gráfica horaria la hora que se inicia poniendo "inicio de TCRR".
– Registrar en la
hoja de control de TCRR la Identificación del paciente, Modalidad de
tratamiento, Parámetros de funcionamiento (velocidad de las diferentes bombas, ultrafiltración
programada) apuntándolo al inicio y si sé varia el tratamiento.
– También registrar
las presiones en el circuito (P. Arterial, P. Prefiltro, P. venosa, P.
efluente, PTM)* al inicio, después cada 3 horas y si la variación es
importante.
– Anotar también el
balance conseguido por el hemofiltro cada 24 horas, a las 7:00, o si se decide
desconectar al paciente.
*. En la máquina de
Prisma las presiones se denominan P. Entrada, p. Filtro, p. Retorno, p.
Efluente y PTM.
Cuidados para el
correcto funcionamiento de la máquina
Debemos estar atentos
al funcionamiento correcto de las bombas de heparina, Dialisán, Líquido de
reposición y bolsa de Ultrafiltrado evitando acodamientos.
Preparar con antelación
la jeringa de 20cc con 8000UI de heparina (8cc de heparina al 1% + 12cc salino)
de recambio, el líquido de reposición con el tratamiento pautado, el Dialisán
con el tratamiento pautado.
No preparar más de
una bolsa por los posibles cambios en el tratamiento y porque el bicarbonato
que se suele añadir precipita.
Se pueden cambiar las
bolsas antes de su finalización.
Cuidados en la relación
máquina paciente
Valoración práctica de la monitorización
Presión Arterial:
Traduce la succión que la bomba de sangre ejerce para obtener un flujo de
sangre predeterminado.
Debe de tener un
valor negativo. Valores: -50 a -150.
Las posibles causas
de modificación de esa presión:
Desconexión entre la
luz arterial del catéter y la línea arterial.
Obstrucción total o
parcial del catéter o por contacto de la luz arterial del catéter con la pared
del vaso.
Acodamiento de la
línea arterial.
Presión Prefiltro:
Corresponde a la presión del segmento localizado entre la bomba arterial y el
filtro de sangre.
Tiene valor positivo.
Valores: +100 a +250.
Las posibles causas
de modificación son:
Modificación en la
velocidad de la bomba de sangre.
Aumento de la
resistencia al paso de sangre por el filtro por coagulación.
Incremento de la presión
venosa.
Presión Venosa:
Corresponde con la presión de retorno desde el polo venoso del filtro de sangre
hasta la luz venosa del catéter.
Su valor debe de ser
positivo, Valores: +50 a +150.
Posibles causas de
modificación son:
Obstrucción parcial o
total de la luz venosa del catéter, por coágulos en el atrapaburbujas o
acodamiento.
Desconexión de la luz
venosa y la línea venosa del catéter.
Disminuirá la
presión.
Presión De
Ultrafiltrado o De Efluyente: Corresponde con la presión en el compartimento del
ultrafiltrado. Depende del flujo de ultrafiltrado, de la velocidad de bomba de
sangre y del número de capilares funcionantes del filtro.
Nos informa de cómo
está funcionando el filtro. Valores: +50 a -125.
Si es positiva, el
filtro trabaja por debajo de sus posibilidades.
Si es negativa, el
hemofiltro precisa de succión de la bomba de ultrafiltrado para obtener el
tratamiento pautado.
Presión Transmembrana
(PTM): La PTM es la diferencia de presiones que hay entre ambos lados de la
membrana.
Su fórmula viene
determinada por las siguientes variables:
La importancia de
este parámetro radica en que permanezca estable. Si sube se traduce en que la
membrana está perdiendo eficacia, por encima de 200 se asume que hay riesgo de
coagulación inminente.
Otros cuidados del mismo apartado
Atentos a signos de
coagulación del filtro como aumento de la Presión venosa, disminución del
Ultrafiltrado (UF) horario, presencia de coágulos en el sistema o filtro u
oscurecimiento de las líneas.
Es muy infrecuente,
pero puede saltar la alarma de presencia sanguínea en el líquido de
ultrafiltrado debido a rotura de capilares en el filtro. Si es evidente por que
el líquido de ultrafiltrado está teñido de rojo desconectar inmediatamente al
paciente. Si no fuera evidente comprobar con una tira reactiva (tipo labstix)
en el líquido de efluente, la presencia de hematíes puede ser un problema del
lector, que se puede solucionar limpiando el sensor (Ictericia). Posteriormente
se debe pulsar la tecla "Normalización de valores".
Pueden entrar
burbujas de aire en el sistema provocando la alarma de aire cuando este llegue
al sensor, cámara o atrapaburbujas, con extrema precaución y entre dos personas
proceder al extracción del aire a través de la cámara.
Para evitar entradas
de aire asegurarnos que todas las conexiones están bien ajustadas al inicio del
tratamiento y cuando cambiemos el líquido de reposición o cualquier líquido que
entre en el compartimento sanguíneo. Todas las perfusiones se harán a través de
bomba o con envases colapsables sin entrada de aire en el equipo sanguíneo.
Retornar la sangre al
paciente con suero y sin anular las alarmas de aire.
Si se produce entrada
de aire en el torrente sanguíneo pinzar línea venosa para que no entre más y
proceder a las medidas para tratar embolismo aéreo. (Trendelemburg y sobre
costado izquierdo, O2 al 100%).
Cuidados con relación
al catéter
Atentos a los signos
de mal funcionamiento del catéter como:
– Alarma de presión
arterial muy negativa (no puede extraer la sangre). Por ejemplo con una
velocidad de la bomba de sangre de 120cc/min P. arterial < -100,
intentar que no se haga más negativa.
– Alarma de Presión
venosa muy positiva (tiene problemas para introducir la sangre). Por ejemplo
con una velocidad de bomba de sangre de 120cc/min. P. venosa < + 100,
intentar que no sea más positiva.
– Intentar que el
funcionamiento del circuito sanguíneo se interrumpa lo menos posible.
Si el catéter no da
el flujo requerido avisar al médico para que cambie los parámetros necesarios y
si es necesario el catéter.
Cuando tengamos un
aumento de Presión venosa antes de poner en marcha la bomba de sangre, es
importante liberar esta presión a través del giro manual de la bomba de
efluente.
Atentos a las
evidencias de sangrado en el punto de inserción del catéter, así como a la
aparición de signos de trombosis e infección, observar:
– Color, temperatura
y pulsos periféricos del miembro en el cual está insertado el catéter.
Cuidados con relación
al paciente
Control de
constantes.
En caso de
hipotensión avisar al médico: Se pueden solucionar con una reposición rápida de
la volemia con suero salino, posición de Trendelemburg o bien disminuyendo la ultrafiltración
horaria o la velocidad de la sangre (ésta última maniobra le corresponde al
médico).
Se debe controlar la
temperatura horaria por la posible hipotermia (existen accesorios para calentar
la sangre o el líquido de reinyección en el propio circuito, también se puede calentar
al paciente) El aumento de temperatura de la sangre, aumenta su viscosidad y
el riesgo de coagulación.
Controlar la FC y
signos y síntomas de cardiopatía isquémica, arritmias, etc.
Para hacer la higiene
y los cambios posturales, vigilar las presiones en la máquina y evitar el
acodamiento de la vía.
Si tenemos que
realizar un decúbito prono desplazaremos al paciente hacia el lado de la cama
donde tenga insertado el catéter de TCRR e iniciaremos el giro según el
protocolo. Si el acceso venoso es femoral y tenemos que realizar el giro sobre la
pierna que queda en el centro de la cama, colocaremos las líneas por debajo de
las piernas.
Como en todas las
maniobras que exijan una movilización importante del paciente consultaremos al
médico la posibilidad de bajar el flujo de sangre y/o la UF horaria para evitar
las paradas del circuito. Siempre hay que estar atento a la Fracción de
Filtración (FF). En caso de que sea mayor del 25% se puede bajar la velocidad
de reinyección mientras dure la maniobra.
Al terminar el cambio
postural o cualquier maniobra, colocar de nuevo los parámetros anteriores en la
máquina.
Retirada del
tratamiento: retorno de sangre al paciente
Tener preparado un
suero salino de 500cc con sistema purgado con llave de tres pasos y un suero de
100cc con 1cc de heparina al 1% de donde cargaremos dos jeringas de 10cc para
el lavado del catéter.
Conectar la línea
arterial al suero salino y poner en funcionamiento la bomba de sangre a 50cc/min.
En la Prisma pulsar retorno o continuar.
Cuando el filtro este
limpio pararemos la bomba y después de cerrar la pinza de la rama venosa del
catéter desconectar la línea del circuito.
Después proceder al
lavado del catéter y su heparinización con heparina pura al 1% en la cantidad
que viene marcada en las ramas del catéter.
Colocar tapones
estériles, proteger el catéter y desechar el equipo de TCRR.
Anotar la cantidad de
suero usada en la recuperación de sangre del sistema.
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