Disección de la aorta torácica

 Definición y Características Generales

Es una urgencia médico-quirúrgica definida por el desgarro de la intima y de las capas internas de la media, que puede afectar a la aorta torácica, abdominal y eventualmente a sus ramas, en un plano de clivaje longitudinal.

No hay un mecanismo común para todos los casos de disección aórtica pero en la mayoría se demuestra una puerta de entrada y un colgajo intimo-medial, por ello la concepción actual de la disección propone un concepto evolutivo y cambiante que lo integra dentro del síndrome aórtico agudo (SAA).

El SAA se define como los procesos de la pared aórtica que afectan a la capa media y que condicionan un riesgo potencial de ruptura y de otras complicaciones. Está constituido por:

1. Disección aórtica.

2. Hematoma intramural.

3. Ulcera penetrante.

4. Procesos mixtos.

Existen diversas clasificaciones de disección aórtica-SAA, lo que facilita la descripción, siendo las de De Backey ó de Stanford las de uso habitual. Por su mayor sencillez nos referiremos aquí a la de Stanford:

TIPO A o PROXIMAL: todas las disecciones que afectan a la aorta ascendente, con independencia de la extensión y localización del desgarro intimal.

TIPO B o DISTAL: la aorta ascendente no se ve afectada.

En relación al tiempo de evolución puede clasificarse en disección aórtica aguda se refiere a los pacientes cuyos síntomas tienen menos de 14 días de evolución, para los que tienen mayor duración, la disección se considera crónica.

Síntomas Guía y Signos Exploratorios

El dolor es el síntoma principal, más frecuente (95% de la disecciones). Es un dolor torácico atípico, retroesternal, intenso, interescapular, migratorio, con posible irradiación según zonas de afectación a cuello o mandíbula por afectación de aorta ascendente o zona lumbar o abdomen (epigastrio) si afectación distal. Es espontáneo o provocado por un esfuerzo.

La HTA conocida completa el cuadro clínico más habitual (60-90% de disecciones), más asociada con la distal, aunque es posible no detectarla en ∫el examen físico a causa del dolor o del shock, encontrando hipotensión verdadera, más frecuente en afectación proximal.

Menos frecuentes son la ausencia de pulsos (50% en proximal y 15% en distales), insuficiencia aórtica (50-60% en proximales), manifestaciones neurológicas: 6-19% (ACVA o paraplejia) o IAM (1-2%).

Abordaje Diagnóstico

El pronóstico del SAA-disección aórtica depende del tiempo que transcurra desde su formación hasta el diagnóstico y tratamiento, por ello establecer una estrategia diagnostica adecuada mejora la evolución de la enfermedad y ayuda a localizar la puerta de entrada.

Tras la sospecha clínica por los síntomas referidos previamente, en ausencia de alteraciones en ECG sugestivas de síndrome coronario agudo (EKG normal o inespecífico-cambio ST>0,05mV u onda T negativa<0,2mV, ausencia de sobrecarga derecha-onda T negativa de V1-V4), enzimas cardiacas normales tras más de tres horas de inicio de síntomas, se debe realizar un TAC toracoabdominal multicorte, con contraste yodado y sin contraste baritado. La cocardiografía transtorácica y transesofágica será de elección ante un paciente con TAC de sospecha sin confirmación definitiva. En las disecciones tipo A la puerta de entrada suele estar en aorta ascendente, unos centímetros por encima de las válvulas sigmoideas. La Rx de tórax puede mostrar el ensanchamiento del mediastino en más del 59% de SAA, ser normal en el 12%. En caso de hematoma intramural la RMN será la técnica que determine la antigüedad del hematoma. La indicación de angiografía es discutida, ya que ante un diagnostico evidente por otros medios puede retardar el inicio de tratamiento aunque puede ser interesante a la hora de planear un tratamiento endovascular.

Estratificación del Riesgo. Actitud inicial

Ante todo paciente con SAA se consultará con el cirujano cardiovascular o vascular en función de la localización de la lesión y con el médico intensivista. La ubicación del paciente será en UCI.

Los cuidados iniciales serán monitorización cardiaca, tensión arterial y vía periférica de buen calibre.

Tratamiento

Tratamiento del síndrome aórtico agudo:

Tratamiento del dolor. Es aconsejable el uso de sedación/analgesia a la vez.

• Perfusión de cloruro mórfico iniciar 1-2mg/h.

• Evitar el propofol, por el efecto hemodinámico.

• Si resulta intratable usar bolos de fentanilo.

Si agitación:

• Descartar afectación neurológica.

• Perfusión de haloperidol 1 mg/h.

• Midazolan 1 mg en 10seg y 5mg en 30seg para la sedación.

• Si resulta intratable usar bolos de fentanilo.

• Si llega a ser necesario, proceder a la intubación orotraqueal y sedoanalgesia. Realizar la inducción con ketamina.

Tratamiento de la hipertensión arterial. El objetivo del tratamiento médico es evitar la progresión de la disección. En pacientes sin hipertensión ni dolor, administrar β-Bloqueantes (atenolol 25mg/12H). En pacientes hipertensos mantener la TA <120mmHg de sistólica y <80mmHg de diastólica con buena perfusión periférica y diuresis conservada. En los pacientes con hipertensión administrar labetalol iv. (1mg/min). En caso de contraindicaciones para el uso de β-Bloqueantes administrar Diltiazem (25mg. iv. mediante inyección en bolo y posteriormente en perfusión continua. En los pacientes con afectación renal administrar IECA, y diuréticos solo si se confirma normovolemia.

Tratamiento quirúrgico/endovascular de la disección aórtica aguda tipo B. Las indicaciones de estos tratamientos deben individualizarse caso a caso por un equipo multidisciplinar que establecerá la indicación y la técnica más apropiada: cirugía abierta vs. Endoprótesis aórtica. En general se aceptan las siguientes:

• Dolor intenso (sólo si se ha conseguido un buen control de la TA) y refractario al tratamiento médico o reaparición del dolor torácico/lumbar a pesar del tratamiento médico intensivo.

• Sangrado importante en cavidad pleural, hemomediastino, hematoma periaórtico o retroperitoneo (caída del hematocrito igual o superior a 10 puntos en menos de 24H) con evidencia de sangrado por una técnica de imagen.

• Compromiso circulatorio mantenido de troncos supraaórticos, de las arterias renales (oligoanuria una vez descartada la hipovolemia) o de compromiso grave del flujo a alguna de las extremidades inferiores.

• Crecimiento significativo del diámetro de la aorta por técnicas de imagen.

• Sospecha de erosión o compresión de alguna estructura que represente un peligro para la vida (síndrome de vena cava superior, hemoptisis no justificada por otras causas, compresión de un bronquio principal o de segundo orden, cuadro abdominal sospechoso de ser secundario a la disección, etc).

Tratamiento médico del síndrome aórtico crónico.

Se considera la fase crónica a partir de la estabilidad clínica y habiendo transcurrido al menos 2 semanas desde el episodio agudo. Es fundamental un correcto control de la hipertensión arterial y de los factores de riesgo cardiovasculares. Como norma general se recomendará evitar esfuerzos físicos intensos, sobretodo isométricos, y competitivos.

El fármaco de elección es un inotropo negativo, betabloqueante o alfa-betabloqueante, y, en caso de contraindicación o intolerancia, diltiazem o verapamilo.