La RCP básica
instrumentalizada es aquella en la que se utilizan dispositivos de barrera o en
la que se realiza ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla facial.
Pasos
de la RCP básica
Para llevar a cabo
las maniobras de RCP básica podemos recordar la secuencia ABC:
1. Comprobar
inconsciencia. Si el paciente está consciente, colocar en lugar seguro.
2. Si el paciente
está inconsciente, abrir la vía aérea (A) mediante la maniobra frente-mentón
(de elección si no existe traumatismo cervical).
En los casos de
sospecha de traumatismo cervical, la apertura de la vía aérea se realizará
mediante tracción mandibular o elevación/subluxación mandibulares.
3. Comprobar si el
paciente respira tras abrir la vía aérea.
4. Si respira,
colocar en posición de seguridad. Si no respira, iniciar ventilación (B): boca
del reanimador a boca y nariz del lactante o boca a boca en el niño.
Se deben efectuar 5
insuflaciones de rescate (debiendo ser efectivas un mínimo de 2), durante las
cuales debe observarse el ascenso y descenso del tórax. El reanimador debe
coger aire antes de cada nueva insuflación para mejorar el contenido de oxígeno
del aire espirado.
5. Comprobar signos
de circulación y/o pulso arterial central (C): signos vitales (respiraciones,
tos o movimientos) y/o la palpación del pulso arterial central (braquial en
lactantes y carotídeo en niños).
– Si hay signos de
circulación, se debe continuar ventilando a una frecuencia de 12 a 20
respiraciones por minuto hasta que el niño respire por sí mismo con eficacia.
– Si no hay signos
de circulación, no hay pulso arterial central o la frecuencia cardíaca es menor
de 60 lpm y se acompaña de pérdida de conciencia, ausencia de respiración y
mala perfusión periférica, se debe efectuar masaje cardíaco: con dos dedos, o
abrazando el tórax en lactantes y con el talón de la mano en niños. La
frecuencia del masaje será de 100 compresiones por minuto.
6. Sincronización
de la ventilación y masaje. El personal sanitario utilizará una relación de 15 compresiones cardíacas/2 ventilaciones.
Cuando sólo hay un
reanimador, se puede utilizar la relación 30 /2 para evitar la fatiga.
Es el conjunto de
maniobras y técnicas dirigidas a proporcionar el tratamiento definitivo de la
PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria.
Esto incluye: manejo de la vía aérea, ventilación con oxígeno, consecución de
un acceso vascular, administración de fármacos, diagnóstico y tratamiento de
las arritmias y, por último, la estabilización, el transporte y la recuperación
de las lesiones secundarias a la hipoxia/isquemia.
Requiere la
disponibilidad de equipo y personal entrenado. Su objetivo es la oxigenación y
perfusión rápida de los órganos vitales así como el mantenimiento de la
perfusión coronaria. Debe iniciarse en los primeros 8 minutos posteriores a la
PCR.
Para llevar a cabo
las maniobras de RCP avanzada podemos recordar la secuencia ABCDEF:
Control
instrumental de la vía aérea (A)
• Apertura manual
de la vía aérea: mediante la maniobra frente-mentón, o si se trata de un
politraumatizado, mediante la tracción o la elevación mandibular.
• Introducción de
una cánula orofaríngea: colocar la cánula sobre la mejilla y elegir aquella
cuya longitud sea igual a la distancia entre los incisivos superiores centrales
y el ángulo de la mandíbula. Nunca se debe utilizar en niños conscientes o
agitados ya que se puede provocar el vómito, con el riesgo de broncoaspiración,
o inducir laringoespasmo. En lactantes se introduce directamente con la
concavidad hacia abajo. En niños se introduce con la concavidad hacia arriba y,
posteriormente, se gira 180º.
• Aspiración de
secreciones: aspirar de boca, nariz, faringe y tráquea. Se emplearán sondas
adecuadas para la edad del niño.
Ventilación (B)
Se debe ventilar
con oxígeno al 100%.
• Bolsa de
reanimación: en RCP pediátrica se utilizarán únicamente los modelos infantil y
adulto. Las bolsas utilizadas en la RCP no deben tener válvula de sobrepresión
o, si la tienen, se debe bloquear. Conectar siempre a una fuente de oxígeno a
15 lpm y colocar bolsa reservorio o tubo corrugado para aportar la mayor
cantidad de oxígeno posible.
• Mascarilla
facial: deben ser transparentes y adaptadas al tamaño del niño. En los
lactantes y niños pequeños se utilizarán indistintamente las mascarillas
redondas o triangulares, mientras que se utilizarán las triangulares en niños
más mayores.
Una vez colocada
correctamente la mascarilla haciendo un buen sellado sobre la cara, se debe
insuflar el volumen suficiente para elevar el tórax. La frecuencia respiratoria
será de 12 a 20 respiraciones por minuto en el lactante y en el niño. Debe
evitarse la hiperventilación.
• Intubación
endotraqueal: en la RCP se debe realizar orotraqueal. Utilizar el laringoscopio
adecuado según edad (de pala recta en neonatos y lactantes pequeños, curva en
niños mayores). No interrumpir el masaje cardíaco durante más de 30 segundos.
En niños por debajo de los 8 años se recomienda la utilización de tubos sin
balón para minimizar la lesión de la mucosa traqueal.
Alternativas a la
intubación endotraqueal
• Mascarilla
laríngea: es una alternativa aceptable en los casos de intubación difícil.
Fácil y rápida de colocar. Sus desventajas son que la ventilación puede ser
deficiente cuando se requieren presiones elevadas y que no proporciona un
aislamiento completo de la vía aérea.
•
Cricotiroidotomía: se usa de forma excepcional en los casos en que sea
imposible intubar y ventilar adecuadamente al paciente (edema o cuerpos
extraños en la glotis, traumatismo con edema facial grave, etc.).
La punción cricoidea
permite oxigenar al paciente durante un máximo de 30 minutos.
Apoyo
circulatorio (C)
El masaje cardíaco
es esencial para mantener una perfusión coronaria que aporte a la célula
miocárdica los sustratos metabólicos suficientes para poder reanudar su
actividad. Se deben realizar 100 compresiones por minuto, con una relación
masaje cardíaco/ventilación 15:2. Si el paciente está intubado, no es necesaria
la sincronización entre masaje-ventilación.
Cada compresión
debe conseguir deprimir 2/3 del tórax y, entre compresiones, permitir la
reexpansión completa. Es muy importante minimizar otras maniobras que
interrumpan el masaje.
Administración de
drogas (D)
Acceso vascular
• De elección es la vía venosa periférica
(i.v.), fundamentalmente las venas de la fosa antecubital. Los catéteres sobre
aguja o angiocatéteres son los dispositivos preferidos por ser más estables y
de luz más amplia. Se debe elegir el catéter de mayor calibre posible para la
edad del niño.
• Si no se consigue
canalizar una vía venosa periférica rápidamente (3 intentos o 90 segundos),
canalizar una vía intraósea (i.o.) (extremidad proximal de la tibia en menores
de 8 años y en el maléolo tibial interno en mayores de esta edad). Nunca se
utilizará la vía intraósea en un hueso fracturado o previamente puncionado.
• Si tampoco se
consiguiese una vía intraósea y el paciente está intubado, puede utilizarse la
vía intratraqueal (i.t.) para administrar a su través la adrenalina.
• Durante la RCP
sólo se canalizará una vía central cuando no haya sido posible canalizar otra
vía o si el reanimador tiene amplia experiencia en la técnica. También se podrá
canalizar una vez revertida la parada en la fase de estabilización.
• Cuando fracasan
todas las alternativas descritas, la disección venosa es la alternativa final.
Fármacos y fluidos
•
Adrenalina: principal medicamento en RCP. Está indicada en la PCR con cualquier
ritmo electrocardiográfico.
– Dosis iv/io: 0,01
mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución 1:10.000).
– Dosis it: 0,1
mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución 1:1.000).
– La misma dosis se
repetirá cada 3-5 min si persiste la PCR.
• Bicarbonato
sódico: durante la PCR se produce una acidosis respiratoria y también
metabólica. Para corregirlas el mejor método es conseguir una circulación y
ventilación eficaces.
– Se recomienda
administrar bicarbonato en los casos de PCR prolongada (más de 10min) y en la
acidosis metabólica documentada (pH< 7,10) y repetirla cada 10min de
reanimación.
– Dosis: 1mEq/kg
diluido al 1/2 en suero fisiológico, i.v./i.o.
– No mezclar nunca
con adrenalina.
• Atropina: indicada en la bradicardia
sintomática secundaria a estimulación vagal y al bloqueo AV completo.
– Dosis: 0,02mg/kg,
(dosis mínima es de 0,1mg). Puede repetirse a los 5min hasta alcanzar una dosis
total de 1mg en el niño y 2mg en el adolescente.
• Amiodarona:
es el antiarrítmico de elección en el tratamiento de la fibrilación
ventricular/taquicardia ventricular sin pulso refractaria a 3 choques
eléctricos.
– Dosis: 5mg/kg
i.v./i.o. en bolo rápido que se puede repetir cada 5min, hasta una dosis total
acumulativa de 15mg/kg.
• Lidocaína: es menos eficaz que la
amiodarona.
– Dosis inicial: 1mg/kg
en bolo i.v./i.o., que se puede repetir hasta una dosis máxima total de 3mg/kg.
Si es eficaz se seguirá de una perfusión a 10-20mg/kg/min.
• Cloruro
cálcico: sólo está indicado cuando existe una hipocalcemia documentada,
hiperpotasemia, hipermagnesemia o bloqueo de los canales del calcio.
– Se utiliza cloruro
cálcico porque consigue niveles de calcio elemental rápidamente y de forma
mantenida.
– Dosis: 20mg/kg
(0,2ml/kg de la solución de cloruro cálcico al 10%).
• Líquidos:
indicados si hay actividad eléctrica sin pulso o si se sospecha PCR producida o
acompañada por hipovolemia.
– En principio se
deben utilizar cristaloides a dosis de 20ml/kg lo más rápidamente posible.
– No se deben
utilizar soluciones glucosadas.
ECG:
monitorización, diagnóstico y tratamiento de las arritmias (E)
Los ritmos más
frecuentes en la PCR en la infancia
son:
• Asistolia:
no existen complejos QRS en al menos dos derivaciones electrocardiográficas. Es
la arritmia más frecuente en la PCR pediátrica y con peor pronóstico.
• Bradicardia
grave: se define como un ritmo lento menor de 60 lpm con ausencia o
disminución grave del pulso arterial central y/o signos de hipoperfusión
tisular grave.
• Actividad
eléctrica sin pulso o disociación electromecánica: cualquier ritmo organizado
que no produce pulso arterial palpable. Se produce por hipovolemia grave,
neumotórax a tensión, taponamiento pericárdico, hipoxemia, hipotermia,
hiperpotasemia e intoxicaciones.
• Fibrilación
ventricular: es un ritmo ventricular rápido desorganizado sin pulso
arterial palpable.
• Taquicardia
ventricular sin pulso: ritmo ventricular rápido y organizado sin pulso
arterial palpable.
• Bloqueo
auriculoventricular completo: existe un ritmo auricular y un ritmo ventricular
sin relación entre sí. No existe pulso arterial central palpable.
Los ritmos cardíacos
que provocan la PCR se dividen en dos grupos:
Ritmos no
desfibrilables
• Asistolia y
bradicardia grave: realizar las maniobras de RCP y administrar adrenalina cada
3-5min. Descartar simultáneamente posibles causas reversibles.
• Actividad
eléctrica sin pulso (AESP): además de las maniobras de RCP, se debe
diagnosticar y tratar la causa subyacente. Valorar administrar líquidos.
Ritmos
desfibrilables
Los únicos ritmos
desfibrilables son la FV y la TV sin pulso.
Se debe administrar
un choque de 4 J/kg, o con la
energía programada si se trata de un desfibrilador automático (DESA) y es un niño >1 año. A continuación, se debe
continuar con la RCP.
Tras 2 min de RCP,
comprobar el ritmo en el monitor; si la FV/TV persiste, desfibrilar con un
nuevo choque de 4 J/kg y continuar con la RCP 2min incluyendo la administración
de adrenalina cada 3-5 minutos. Si traséstos, persiste la FV/TV, aplicar un
tercer choque de 4 J/kg. Si, después del tercer choque, persiste la FV/TV,
administrar amiodarona a 5 mg/kg en bolo iv/io y aplicar un cuarto choque a 4
J/kg, continuando con la RCP durante 2 minutos. La lidocaína es una alternativa
a la amiodarona si no se dispone de ella. Si durante los 2 minutos de RCP se
observa un ritmo organizado en el monitor, no se deben suspender las maniobras
de RCP, excepto si hay signos de recuperación de los signos vitales.
Si, tras
los 2min de RCP que siguen a cada descarga, aparece en el monitor un ritmo
organizado, palpar el pulso; si no hay pulso o es dudoso, reanudar
inmediatamente las maniobras de RCP. Si la desfibrilación tuvo éxito, pero la
FV/TV recurre, reiniciar maniobras de RCP, administrar amiodarona y desfibrilar
de nuevo.
En la PCR de larga
duración (> 10min), considerar bicarbonato, 1mEq/kg en bolo iv/io.
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