Es un procedimiento
invasivo cuyo objetivo es la obtención de líquido cefalorraquídeo (LCR) con
fines diagnósticos y/o terapéuticos.
Indicaciones
• Sospecha de
infección del SNC.
• Sospecha de
hemorragia subaracnoidea.
• Otras: causas
neurológicas (síndrome de Guillain-Barré, hipertensión intracraneal
idiopática…), administración de medicación intratecal, etc.
• Relativas:
situaciones en las que hay que valorar el riesgo/beneficio de obtener LCR antes
de iniciar tratamiento específico.
– Diátesis
hemorrágicas, por riesgo de hematoma subdural o epidural (trombopenia <
50.000/ml, coagulopatía).
– Inestabilidad
hemodinámica.
• Absolutas:
– Aumento de la
presión intracraneal, por riesgo de herniación cerebral.
En los pacientes
con sospecha de hipertensión intracraneal hay que solicitar previamente TC
cerebral.
– Alteración del
nivel de conciencia.
– Signos de
focalidad neurológica.
– Papiledema.
– Riesgo de
abscesos cerebrales (inmunodeficiencia, cardiopatía con shunt
izquierda-derecha).
– Infección de la
zona de punción.
Preparación
• Evaluación inicial
del paciente. Anamnesis detallada incluyendo malformaciones espinales, riesgo
de aumento de la presión intracraneal, estabilidad hemodinámica. Confirmar
indicación.
• Planificar la
sedo-analgesia. Entre 45-60min antes del procedimiento, aplicar crema
anestésica en la zona de punción, si la punción se hace de forma electiva.
• Consentimiento e
información a los padres acerca del procedimiento, ya que suele causar gran
ansiedad a paciente y familiares, dando la posibilidad de estar presentes
durante el procedimiento.
• Material necesario
estéril: guantes, gasas, aguja de punción con fiador, (elegir la de menor
diámetro posible), 3 tubos para recogida de LCR, equipo de reanimación disponible.
Procedimiento
• Localización
anatómica: en la línea imaginaria que conecta las crestas ilíacas posterosuperiores,
los espacios que se palpan son L3-L4 y L4-L5 según la edad.
• Posición:
– Decúbito lateral.
Con el niño en el borde de la camilla, se mantiene con las rodillas y cuello
con la mayor flexión posible.
– Sentado, si hay
mayor riesgo de compromiso respiratorio, como los lactantes que en decúbito
tienen mayor riesgo de compresión de la vía aérea.
• Inserción de la
aguja: en condiciones de esterilidad, se introduce en el espacio elegido la
aguja junto con el fiador, perpendicular al plano de punción con cierta
angulación hacia cefálico. Manteniendo el bisel paralelo al eje longitudinal de
la columna vertebral, se avanza lentamente la aguja que penetra la duramadre y,
al entrar en el espacio subaracnoideo, hay un cambio de resistencia. En este
punto se retira el fiador para obtener la muestra.
• Problemas:
– Resistencia ósea:
porque se está haciendo la punción sobre el cuerpo vertebral o la parte
inferior de la apófisis espinosa: confirmar el espacio intervertebral,
reconducir la trayectoria desde el tejido subcutáneo y asegurar la flexión
adecuada del paciente, sobre todo a expensas de la cadera.
– Poco flujo del
LCR: rotar la aguja 90º o reconducir.
– Punción
traumática: ocurre cuando se penetra en el plexo venoso antes de avanzar hasta
el espacio subaracnoideo, típicamente va aclarando.
Complicaciones
• Dolor en el lugar
de la punción, precisa tratamiento sintomático.
• Cefalea
postpunción, debido a la aparición de una pequeña fístula de LCR a través del
agujero dural. Puede aparecer únicamente cefalea, generalmente con signos
meníngeos asociando, en ocasiones, vómitos, diplopía, vértigos. Puede
prevenirse con el uso de agujas del menor diámetro posible. Precisa reposo en
cama y tratamiento sintomático.
• Infección,
meningitis.
• Herniación
cerebral, es el riesgo mayor en niños con lesión ocupante de espacio
intracraneal.
• Hematoma espinal.
Cuidados específicos
• Reposo relativo
(aunque se suele recomendar reposo en cama, no hay evidencia de que ello
disminuya la cefalea postpunción).
• Analgesia a
demanda.
• Vigilancia de
aparición de síntomas neurológicos (cefalea, dolor lumbar, debilidad, dolor o
parestesias en piernas…).
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