Drenaje Ventricular Externo

Consiste en la colocación de un catéter en el ventrículo con salida hacia el exterior para el control de la presión intracraneal y/o el drenaje de líquido cefalorraquídeo.

Indicaciones

·         Drenaje de LCR para el tratamiento de la hidrocefalia en hemorragia subaracnoidea por aneurisma, hemorragia intraparenquimatosa espontánea y los tumores.

·         Previa a intervenciones en fosa posterior para posterior control de la presión intracraneal y como método de seguridad en caso de producirese una hidrocefalia postoperatoria.

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Administración intratecal de fármacos (antibióticos, fibrinolíticos, etcétera), como medidas terapéuticas específicas.

·         También se ha descrito como sistema de seguridad hasta verificar que una ventriculostomía endoscópica funciona y así comprobar la permeabilidad del estoma en el día postoperatorio inmediato por TAC-ventriculografía.

·         Otra utilización descrita ha sido en las hemisferectomías como prevención de fiebre asociada a la presencia de detritus y sangre.

Equipamiento

El catéter ventricular consta de dos partes:

·         El catéter intraventricular largo y tunelizado, que suele venir impregnado de antibiótico.

·         Sistema de recolección de líquido.

Es un sistema cerrado con gotero y receptáculo no colapsable con válvula antirreflujo y filtro antibacteriano.

Su inserción se realiza mediante una intervención en quirófano en condiciones de asepsia rigurosa, con lo cual en la unidad de cuidados intensivos se realizará la preparación del enfermo previa a la intervención y los cuidados del mismo tras la colocación del catéter que se describirán el siguiente apartado.

Preparación previa:

Rasuradora eléctrica para el pelo del cuadrante en el que se va a emplazar el drenaje (no rasurar con hoja de afeitar para no lesionar la piel)

Preparación de la piel con solución antiséptica puede realizarse, también se repetirá en quirófano antes de la intervención.

Preparar y comprobar el buen funcionamiento del material de monitorización de transporte necesario para trasladar al enfermo a quirófano.

Procedimiento

Se administrarán antibióticos profilácticos

Se rasurará el pelo del cuadrante en el que se va a emplazar el drenaje.

Se desinfectará la zona.  Lado derecho si no existe contraindicación (P.ej. hemorragia intraventricular derecha…)

Se aplicarán de campos autoadhesivos en toda el área.

Se harán incisiones curvas a fin de que ni el orificio del cráneo ni el catéter queden bajo la misma incisión.

Se realizará junto al punto de Kocher (1-2cm por delante la sutura coronal y 2-3cm lateral).

Tras la realización del trépano cubrir los bordes con cera.

Se procederá a la apertura dural en cruz con hoja de bisturí del 11 y coagulación del córtex subyacente.

Se profundizará hasta 6cm aproximadamente. Generalmente se consigue LCR a una profundidad de 4-5cm y a 3-4cm si existe hidrocefalia. No profundizar hasta 9-11cm ya que a esta profundidad se encuentra la cisterna prepontina.

En casos de anatomía distorsionada u otras dificultades los ultrasonidos son de ayuda.

La tunelización subcutánea, se hará lo más lejana posible a la entrada en el cráneo, aunque no parece ofrecer ninguna ventaja sobre la técnica estándar de tunelización en una serie.

Complicaciones

Infección

La infección asociada al drenaje ventricular externo (DVE) es una complicación que puede presentarse hasta en el 39% de los pacientes con ventriculostomía según algunas publicaciones.

Presenta una tasa de mortalidad y morbilidad variable, que complica la evolución de los pacientes con patologías neuroquirúrgicas.

Obstrucción

El colapso del ventrículo lateral puede dar como resultado una obstrucción mecánica del drenaje ventricular externo.

Hemorragias, aunque estas raras veces son importantes y casi nunca requieren una intervención quirúrgica.

En una serie se identificó en 7,1% de los pacientes, cuatro de los cuales desarrollaron nuevos síntomas. En esta serie además el 12,3% de los catéteres estaban mal colocados.

Sobredrenaje o insuficiencia

Es importante mantener una tasa estable de drenaje, pero con los soportes comúnmente disponibles para el drenaje del LCR esto puede ser difícil de lograr.

La tasa de drenaje depende de la diferencia de altura de entre el espacio del LCR y la cámara de goteo del dispositivo.

Los dispositivos se deben fijar de forma adecuada a la cama del paciente, especialmente si la cabecera de la cama se mueve con el riesgo de sobredrenaje o drenaje insuficiente.

Cuidados de Enfermería

Mantener al paciente en posición de decúbito supino con la cabecera de la cama entre 25-30 grados (salvo en caso que esté contraindicado por la presencia de fracturas vertebrales), evitando las flexiones laterales del cuello para mejorar el retorno venoso.

Manipular el drenaje lo menos posible, para evitar el riesgo de infección del sistema nervioso central, que es la complicación más frecuente en estos pacientes y que supone un aumento de la mortalidad del 10 al 20 %. En caso en que sea necesaria la manipulación, extremar las condiciones de asepsia.

Ajustar la altura del drenaje, manteniendo el cero del depósito colector a la altura del pabellón auricular.

Controlar periódicamente la altura del sistema (cada seis horas)

Vigilar la permeabilidad del sistema.

Vigilar y curar a diario el punto de inserción del catéter y cambiar el apósito cuando esté manchado o despegado.

Vigilar el volumen de LCR drenado, avisando al médico cuando supere los 20ml/h. Ante cualquier movilización del paciente se deberá cerrar el sistema y una vez instalado de nuevo, se volverá a ajustar la altura del drenaje y a abrir el mismo. Si no lo cerramos hay peligro de:

·         Sifonaje, hacia la bolsa colectora, lo cual conlleva riesgo de colapso ventricular.

·         Reflujo, hacia el cerebro del paciente, con el riesgo de infección del SNC.

En caso de rotura o deterioro del catéter, se pinzará éste proximalmente y se avisará al neurocirujano.

Cuando se tome muestra de LCR se hará bajo técnica aséptica. Normalmente se toman cuatro muestras: una para cultivo, otra para bioquímica, otra para anatomía patológica y una cuarta muestra se deja en nevera durante un tiempo máximo de 24H, por si fuese necesario repetir alguna determinación. Se tomarán muestras para cultivo y bioquímica de forma protocolizada cada 48H.

La retirada del catéter se llevará a cabo cuando el paciente lo requiera. No se recomiendan recambios periódicos, Para retirarlo: se clampa el drenaje y a las 24H se realiza TAC craneal de control y/o exploración clínica, siguiendo criterio médico.