Parada en el Trauma 1

 La PCR constituye una de las principales causas de muerte en Europa. La causa de la parada, en la mayoría de los casos, es de origen cardíaco. Cuando se registra el ritmo que presenta el paciente con un DEA (desfibrilador externo automático) in situ, se ha observado que en un elevado número de casos presentan una FV (fibrilación ventricular).

El tratamiento más efectivo para estas víctimas consiste en una RCP inmediata llevada a cabo por testigos, así como la utilización de un DEA.

Es por ello que resulta crucial tener un amplio conocimiento actualizado sobre las recomendaciones para llevar a cabo una RCP de calidad, elevando de este modo las probabilidades de éxito en la asistencia a la PCR, y por tanto incrementar las cifras de pacientes supervivientes.

Debido a esta destacada importancia, se llevan a cabo revisiones y actualizaciones de forma periódica por parte de las Asociaciones y Consejos más destacados, como la AHA, la ERC, la ILCOR...

Las más actuales son las Guías de RCP del 2015 de la ERC y de la AHA, tomadas como referencia a nivel mundial y por tanto me basaré en ellas para recoger las actualizaciones más destacadas.

También se han publicado artículos relacionados recientemente como "International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary" en 2018 y "Review of the last 25 years and vision for the future" de la ILCOR de 2017.

Se insiste en la trascendencia de que exista una adecuada coordinación entre los operadores telefónicos con los servicios de emergencias médicas y los testigos, así como la accesibilidad inmediata a un DEA para favorecer la supervivencia de la PCR prehospitalaria.

La parada cardiaca traumática constituye un proceso diferente al de la parada cardiaca originada por causa médica. Así fue reconocido en 2015 por las guías internacionales (ILCOR).

De forma resumida, esas diferencias marcadas por las guías se concretan en los objetivos a conseguir prioritariamente en cada proceso.

Los objetivos del tratamiento de la PCR de origen traumático, se centran en abordar la hemorragia masiva y aliviar las causas obstructivas del shock.

Recuerde que una PCR en el contexto de un accidente podría no ser traumática. Valore esta posibilidad especialmente en traumatismos menores o accidentes que puedan ser debidos a desvanecimiento previo.).

RCP en parada cardiaca traumática

La mayoría de las PCR son producidas por una causa de origen médico, generalmente por un problema respiratorio, tal como una obstrucción de la vía aérea o bien arritmias cardíacas, las cuales deben ser tratadas según las recomendaciones descritas anteriormente, es decir, con una RCP precoz de calidad. Sin embargo, se dan circunstancias especiales, menos frecuentes, en las que la etiología de la PCR es diferente, como es el caso de la parada cardiaca traumática (PCT). Debido a esta disimilitud en la fisiopatología, el tratamiento y manejo de estas víctimas, también variará.

La PCT se da cuando un paciente que ha sido gravemente lesionado, deja de generar un gasto cardíaco de manera espontánea. Históricamente, la reanimación de estos pacientes ha sido considerada fútil por la mayoría de autores, debido a las mínimas probabilidades de supervivencia. Sin embargo, revisiones más recientes, revelan resultados más esperanzadores declarando que a pesar de que la PCT sigue implicando una elevada mortalidad, las tasas de supervivencia han mejorado ligeramente, lo que ha llevado a replantearse el tratamiento de estos pacientes. Estas tasas han pasado de estar entre 2-4% de supervivencia, a alcanzar cifras de 8%.

Incluso, destacan que de entre las víctimas que logran alcanzar un RCE, los supervivientes presentan resultados neurológicos mucho mejores que en otras causas de PCR.

Si un paciente traumático sufre una PCR, es imprescindible discernir si el origen de esta no es traumática, en cuyo caso se llevaría a cabo el algoritmo universal de RCP.

Sin embargo si se sospecha que la víctima presenta una PCT, se efectuarán cambios en el manejo del paciente.

Las últimas guías de la ERC, incorporan un nuevo algoritmo para tratar a los pacientes que presenten una PCT. (Tabla 2) Sin embargo Evans, desaconseja establecer algoritmos, argumentando la importancia de basar el manejo de las víctimas en la experiencia del equipo, así como atender a las diferentes prioridades que varían según la situación, lo cual no viene recogido en los algoritmos. Proponen atender a cinco aspectos para guiar las actuaciones.

Como se menciona previamente, los supervivientes tras una PCT son muy escasos, sin embargo no debemos descartar su manejo inicialmente, cuando se dispone del material y el equipo sanitario adecuado. Es importante atender a diferentes aspectos que nos determinarán si se debe iniciar o no la reanimación, ya que existen ciertos factores de pronóstico favorables en la PCT. Un traumatismo penetrante se relaciona con mayores probabilidades de supervivencia que los cerrados, así como la presencia de algún signo vital desde que el equipo sanitario entra en contacto con el paciente. Además, el tiempo será un componente clave, relacionándose tiempos inferiores a diez minutos de PCR con mejores resultados. También será un factor beneficioso si se detecta contractilidad cardíaca mediante ultrasonidos.

El tratamiento de estos pacientes consistirá en abordar aquellas causas reversibles de manera prioritaria en el ámbito prehospitalario con un rápido traslado al hospital adecuado más cercano.

Aquellos pacientes que no presenten al menos una de estas circunstancias, tendrán unas posibilidades extremadamente reducidas de subsistir (<1%), y será necesario plantearse iniciar o continuar los esfuerzos de reanimación.

Según Viejo, las PCT son más frecuentes en varones de edad media, siendo el mecanismo lesivo más habitual el accidente de coche, seguido de atropellos y precipitaciones.

La PHTLS describe como situaciones en las que no está indicado iniciar la RCP, aquellas en las que los pacientes presenten lesiones incompatibles con la vida, los que necesiten un traslado superior a quince minutos, un traumatismo penetrante sin signos vitales o un traumatismo cerrado sin pulso y con apnea a la llegada del SEM.

A estas últimas circunstancias, la National Association of EMS Physiscians and American College of Surgeons Committee on Trauma29, añaden como requisito no presentar actividad electrocardiográfica organizada. Mientras que la ERC, señalan como motivos para detener la RCP la presencia de un trauma masivo incompatible con la vida o ausencia de signos vitales en los primeros quince minutos.

Debido a la puntualización de atender a la actividad eléctrica del corazón, la ecografía adquiere un importante papel. Smith, Evansy Viejo, coinciden en la trascendencia de la ecografía para diferenciar los pacientes con una actividad eléctrica sin pulso (AESP), de aquellos con una pseudo-AESP, en los cuales a pesar de no tener pulso palpable, tienen actividad eléctrica y por tanto se deben poner en marcha las actuaciones de reanimación. Truhlár, también destaca el papel de la ecografía, pero aclara que esta técnica no debe retrasar las intervenciones de resucitación.

Smith25 añade el papel de la ecografía para diagnosticar un taponamiento cardíaco, un neumotórax y valorar el volumen a través de la medición del diámetro de la vena cava inferior.

Sin embargo aquellos que tengan una verdadera AESP son propensos a que se detengan los esfuerzos, ya que no sobrevivirán y suponen un agotamiento de los recursos así como un riesgo de exposición del equipo sanitario.

Atendiendo a las causas más habituales que producen una PCT, se encuentra la hipovolemia por hemorragia siendo la principal de ellas, así como neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco, fallo respiratorio o daño en el Sistema Nervioso Central.

Una de las claves que diferencia la realización de una RCP ante una parada de origen médico y una PCT, son las compresiones torácicas. En una situación de normovolemia están recomendadas, sin embargo no es así en la PCT, debido a que la mayoría de estos pacientes presentan una gran hipovolemia. Esta puede ser provocada por una hemorragia masiva o bien por un mal funcionamiento de la precarga del corazón como consecuencia de un taponamiento cardíaco o un neumotórax a tensión. Realizar compresiones en un estado de hipovolemia afecta negativamente, pudiendo producir daños, de modo que la prioridad será la reposición de volumen o aliviar la obstrucción, según la situación.

Cabe destacar, que si se da la situación en la que el mecanismo no encaja con una PCT primaria, sino con una PCR de origen médico secundario a un traumatismo, se siguen los algoritmos de RCP estándar.

Un adecuado manejo de la ventilación de la víctima de una PCT radica en un inmediato control de la vía aérea. Inicialmente puede ser empleada una COF con ambú, aunque posteriormente necesitará una vía aérea definitiva. La intubación, en la mayoría de los casos puede resultar dificultosa, debido a situaciones tales como un trauma facial, hemorragias, etc... Es por ello que se recomienda la utilización de DSG, que serán sustituidos por un TET una vez alcanzada la RCE