NÁUSEAS Y VÓMITOS

Introducción y Conceptos

El acto del vómito suele estar constituido por una secuencia de tres fases:

La náusea se refiere a la sensación desagradable de vómito inminente. Puede aparecer como síntoma independiente.

La arcada normalmente precede al vómito y consiste en contracciones espasmódicas de la musculatura abdominal que inducen un incremento de la presión intragástrica, asociadas al cierre de la glotis.

El vómito es entendido como la expulsión forzada y enérgica del contenido gastrointestinal a través de la boca.

Las náuseas y los vómitos constituyen un motivo frecuente de consulta médica y son síntomas comunes a múltiples procesos que incluyen tanto patología digestiva como extradigestiva, siendo los fármacos otra causa posible a tener en cuenta.

Cuando las náuseas y los vómitos aparecen de forma aguda representan mayormente un mecanismo de defensa que se desencadena en respuesta a diversos estímulos, como ocurre en la gastroenteritis aguda y en las intoxicaciones alimentarias. También pueden ser manifestación de enfermedades sistémicas graves así como de patología quirúrgica urgente.

Además de ser susceptibles de reducir significativamente la calidad de vida, las náuseas y los vómitos suponen un impacto socio-económico importante.

Etiología

Las náuseas y los vómitos corresponden a un amplio espectro de posibilidades diagnósticas.

El diagnóstico diferencial incluye desde patología gastrointestinal y de la cavidad peritoneal, hasta procesos endocrinometabólicos y neurológicos. Son causas comunes de náuseas y vómitos agudos la gastroenteritis y los fármacos.

Etiología de los vómitos

Cardiovasculares: síndrome coronario agudo, HTA, insuficiencia cardiaca.

Digestivas:

– Inflamación visceral: gastroduodenitis, úlcera péptica, hepatitis aguda, cólico biliar, colecistitis, colangitis, pancreatitis, apendicitis, diverticulitis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad inflamatoria pélvica, salpingitis, inflamación peritoneal de origen metabólico.

– Obstrucción mecánica: estenosis pilórica, adherencias intraperitoneales, hernias, neoplasias, vólvulo, invaginación.

– Obstrucción funcional: gastroparesia, pseudoobstrucción intestinal crónica, dispepsia funcional, dismotilidad secundaria a trastornos sistémicos (amiloidosis, esclerodermia).

– Isquemia intestinal: isquemia mesentérica aguda, isquemia mesentérica crónica, colitis isquémica.

– Perforación a peritoneo libre.

Endocrinometabólicas: embarazo, hipo/hiperparatiroidismo, hipo/hipertiroidismo, cetoacidosis diabética, uremia, hiponatremia, hipercalcemia, insuficiencia suprarrenal, porfiria aguda intermitente.

Fármacos: citostáticos (cisplatino, metotrexato, tamoxifeno), analgésicos (aspirina, AINE, opiáceos), cardiovasculares (digoxina, antiarrítmicos y antihipertensivos), antimicrobianos (eritromicina, tetraciclinas, tuberculostáticos, aciclovir), antiparkinsonianos (L-Dopa, bromocriptina), anticonvulsivantes (fenitoína, carbamacepina), anestésicos, antidiabéticos orales (metformina), otros (sulfasalacina, azatioprina, corticoides, teofilina, anticonceptivos orales).

Infecciosas: gastroenteritis aguda (vírica, bacteriana), hepatitis, otitis media, sinusitis, septicemia.

Nefrourológicas: insuficiencia renal, cólico nefrítico, pielonefritis.

Neurológicas: hemorragia cerebral o cerebelosa, infarto, tumores, abscesos, hidrocefalia, migraña, meningitis, encefalitis, alteraciones vestibulares, enfermedades desmielinizantes.

Psiquiátricas: ansiedad, depresión, anorexia, bulimia, vómitos psicógenos.

Otras: radioterapia, reacción vaso-vagal, síndrome de vómitos cíclicos, náuseas y vómitos postoperatorios, dolor intenso, síndrome paraneoplásico, abuso de alcohol, remedios herbarios

Aproximación al paciente con náuseas y vómitos en Urgencias

La American Gastroenterological Association propone 3 pasos a la hora de realizar la evaluación inicial del paciente con náuseas y vómitos:

1. En primer lugar, será prioritario reconocer y corregir aquellos estados que puedan comprometer la vida del paciente (hipovolemia, alteraciones hidroelectrolíticas).

2. A continuación, nos centraremos en determinar la causa subyacente para iniciar un tratamiento específico.

3. En tercer lugar, si la causa no ha sido identificada, se valorará el inicio de tratamiento sintomático.

Valoración inicial y estabilización

Valorar el estado general del enfermo mediante la evaluación de la situación hemodinámica (taquicardia, hipotensión ortostática), objetivando la presencia de signos de deshidratación (sequedad mucocutánea, disminución de la turgencia cutánea). Se establecerá un acceso venoso periférico para reposición de líquidos en caso de signos de hipovolemia.

Es fundamental excluir las posibles complicaciones derivadas de las náuseas y vómitos. La presencia de hematemesis es un signo de alarma. La exploración física será completa, con especial atención a nivel abdominal (focalizada en palpación y auscultación), con el fin de obtener datos sugestivos de patología quirúrgica urgente (obstrucción mecánica, perforación).

Realización de una exploración neurológica.

Historia clínica

La anamnesis debe ser minuciosa y sistemática, interrogando al paciente sobre los antecedentes médico-quirúrgicos, ginecológicos, fecha de última regla (mujer en edad fértil), toma de fármacos de reciente prescripción o modificaciones en la posología de tratamientos crónicos, consumo de alcohol y drogas ilícitas, viajes recientes, otros miembros de la familia con similar sintomatología, etc.

Además, es posible obtener información esencial para la orientación diagnóstica a través de 4 aspectos fundamentales:

1. Características del vómito. La presencia de sangre fresca o digerida (posos de café) orienta a hemorragia digestiva alta. Los vómitos biliosos pueden ser manifestación de una obstrucción alta del intestino delgado. La presencia de alimentos no digeridos orienta a estasis del alimento en la luz del esófago (obstrucción mecánica, acalasia, divertículo de Zenker) o causa psicógena. Si el contenido del vómito es fecaloideo, se debe sospechar obstrucción intestinal o fístula gastrocólica.

2. Relación con la ingesta. Las náuseas y vómitos matutinos se observan en entidades como el embarazo, el alcoholismo, la uremia y la hipertensión intracraneal. Cuando aparecen durante o inmediatamente después de la ingesta sugieren un origen psicógeno o la presencia de úlcus yuxtapilórico. Los vómitos que aparecen pasadas las 12 H tras la ingesta sugieren una obstrucción pilórica o dismotilidad.

3. Tiempo de evolución. Corta evolución (desde horas hasta máximo de 2 días) generalmente son originados por una gastroenteritis infecciosa o un fármaco de nueva prescripción.

Cuando los vómitos son de reciente instauración y se asocian a dolor abdominal agudo, debemos considerar como posibilidades diagnósticas la apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusión intestinal e isquemia mesentérica. Larga evolución (> 1 mes) pueden deberse a causas psicógenas, gastroparesia o pseudoobstrucción intestinal crónica.

4. Sintomatología asociada. La coexistencia de síntomas tales como dolor abdominal, fiebre, diarrea, pérdida ponderal, dolor precordial, cefalea, déficit neurológico y vértigo, pueden ser clave para el diagnóstico.

Exploración física

Signos vitales y exploración general por aparatos incluyendo la exploración neurológica (focalidad neurológica, rigidez de nuca y signos meníngeos). El tacto rectal puede ser útil para evaluar la presencia de sangre (tumores, isquemia) y descartar impactación fecal a nivel de ampolla rectal.

Pruebas complementarias

Son útiles tanto para evaluar las consecuencias metabólicas y nutricionales del vómito como para orientar el diagnóstico.

• Sistemático de sangre y bioquímica: glucosa, urea, creatinina, iones, bilirrubina, GOT, GPT, amilasa y lipasa (sospecha de pancreatitis), calcio (descartar hipo/hiperparatiroidismo) y CPK (sospecha cardiopatía isquémica).

• Sistemático de orina y test de embarazo en toda mujer en edad fértil.

• Gasometría venosa: en vómitos incapacitantes o repetidos para descartar alteraciones del equilibrio ácido-base.

• EKG.

En función del contexto clínico, se solicitarán radiografía de tórax y abdomen (sospecha de obstrucción intestinal), gasometría arterial (signos de gravedad), ecografía abdominal (sospecha de patología bilio-pancreática), endoscopia oral (sospecha de patología del tracto digestivo alto), TAC cerebral (focalidad neurológica), niveles plasmáticos de fármacos (digoxina, teofilina).

Complicaciones

• Deshidratación, alcalosis metabólica hipoclorémica e hipopotasémica y malnutrición: en casos de vómitos de gran cuantía y/o prolongados.

• Síndrome de Böerhaave: rotura espontánea del esófago y se manifiesta como dolor brusco retroesternal o epigástrico asociado a sudoración, fiebre, neumomediastino o derrame pleural. Es una urgencia quirúrgica.

• Síndrome de Mallory-Weiss: laceración de la mucosa esofagocardial provocada casi siempre por náuseas o vómitos intensos (asociado a hernia hiatal y alcoholismo). Se manifiesta como hemorragia aguda o hematemesis, normalmente leve y autolimitada, aunque puede llegar a ser importante en algunos casos.

• Broncoaspiración: sospechar ante la aparición de disnea súbita, condensación pulmonar o fiebre (pacientes debilitados, con deterioro del nivel de consciencia…).

Tratamiento

La exclusión de patología médica y quirúrgica urgente, junto a la ausencia de un cuadro de deshidratación, permiten plantear el alta hospitalaria. Si se prevé un curso leve y autolimitado, el paciente podrá ser dado de alta con reposición de líquidos y electrolitos de forma ambulatoria, siempre que se haya objetivado una respuesta favorable al tratamiento y una tolerancia oral adecuada en Urgencias.

Por el contrario, existen una serie de circunstancias que hacen necesario el ingreso hospitalario como son la presencia de signos de deshidratación y malnutrición severa, la sospecha de una causa grave, aquellos casos que sean tributarios de tratamiento quirúrgico, la presencia de complicaciones y la ausencia de una respuesta satisfactoria al tratamiento.

La reposición hidro-electrolítica se realizará en función del grado de deshidratación.

Será fundamental determinar la causa subyacente con el fin instaurar el tratamiento específico, ya que contribuirá a la reducción de las náuseas y vómitos; sin embargo, en la mayoría de los casos, el abordaje inicial se basará en el tratamiento sintomático con antieméticos, aunque la causa no se haya identificado.